川崎病

川崎病（Kawasaki Disease）,皮肤粘膜淋巴结综合征华中科技大同济医院儿科 卢慧玲,日本小兒科教授川崎富作於1967年首次报道,KD病例,患儿男, 2岁,因持续高热3 d,在当地卫生室应用抗生素、退热药物治疗无效,于2009年6月28号入院。查体:体温39. 4,烦躁不安,双眼球结膜充血,口唇皲裂,左侧颈前可扪及一直径约1. 8 cm的肿大淋巴结,有触痛,躯干部皮肤可见弥漫红色斑疹,手指红肿。辅助检查:血常规示白细胞计数及中性粒细胞分类计数升高,血小板明显升高 ，ESR，CRP升高 胸部X线平片示双肺纹理增多、模糊。心脏彩超：未见明显异常入院诊断：川崎病,病 因,尚未明确 一般认为可能是多种病原，包括EB病毒、逆转录病毒（retrovirus），或链球菌、丙酸杆菌感染 、支原体、立克次体、尘螨环境污染或化学物品过敏,发病机制,免疫失衡:系统性免疫激活T细胞亚群失衡CD4/CD8上升(3-5W),免疫系统活化,流行病学,8085患者在岁以内，好发于618个月婴儿。男孩较多，男女为1.31.51 无明显季节性 19871991年，住院病例1969例，并有每年增加趋势。我国4岁以内患者占.1，男女为1.6:1,分为以下四期： 期（初期）约1-9天 期（极期）约10-26天 期（肉芽肿期）约27-60天 期（陈旧期）数月至更长时间,病理变化(,期 ),期19天 小动脉全层炎、中大动脉 周围炎常见，同时可见全心炎期 1026天 微血管炎和心脏炎减轻， 中动脉全层炎，冠状动脉最明显， 动脉瘤血栓栓塞,病理变化(,期 ),期 2860天 中动脉肉芽组织增生、内膜 增厚动脉瘤样扩张、血栓形成，心肌梗塞期 60天后心肌瘢痕形成，中动脉狭窄、 钙化,出现缺血性心脏病,其他病理变化,血管炎变之外，病理还涉及多种脏器，尤以间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎最为显著，可波及传导系统。 KD导致死亡的重要原因 期中的全心炎，严重的心律失常、期中的动脉瘤破裂,及心肌炎期则常见缺血性心脏病变,心肌梗塞,日本104例川崎病死因分布 心肌梗死 57% 心力衰竭 12% 梗死+心衰 6.7% CA瘤破裂 5% 心律失常 1% 其他（并发感染）18.3%,临床表现,1. 发热持续性发热， 超过五天， 高热 抗生素治疗无效,川崎病热型,临床表现-皮肤粘膜表现,皮疹 粘膜表现: 口征；杨梅舌；眼征； 肢端变化 手足硬肿;指趾端脱皮,皮疹,发热2-3天,弥漫性充血性斑丘疹、多形性斑疹、猩红热样皮疹,粘膜表现口征,粘膜表现杨梅舌，草莓舌,粘膜表现眼征,肢端变化：手足硬肿;指趾端脱皮 急性期 75% 手足广泛性硬性水肿，90%掌、指趾端皮肤潮红或 红斑； 恢复期 98% 甲床皮肤移行处膜样脱皮 川崎病的典型临床特点；,皮肤粘膜淋巴结综合征,临床表现,3、淋巴结肿大 非化脓性颈部淋巴结肿大 50-70% 单侧或双侧，坚硬、触痛，表面不红、不化脓,临床表现,4、心血管损害（1）冠状动脉病变（2）心脏炎(carditis),4、心血管损害(1) 冠状动脉病变 冠状动脉炎 发生率50% 冠状动脉瘤 急性期内 瘤的发生率最高为2530%，之后瘤的发生率仅为1020%。,一、冠状动脉病变,冠状动脉扩张在发病第3天即可出现；第2-3w的检出率最高，一过性冠状动脉扩张占46；冠状动脉瘤的发生率为20-25%；本病的冠状动脉病变以累及其主干近端，左前降支最多见，其次为左冠状动脉主干及右冠状动脉，左回旋支少见； 大多数的冠状动脉瘤呈自限性，多数于1-2年内自行消退。,冠状动脉及其主要分支,心脏彩超是诊断川崎病并发冠状动脉病变最安全和准确的方法正常冠状动脉主干内径 -3岁 2.5 mm -9岁 3 mm -14岁 正常范围或冠状动脉内径与主动脉根部内径之比0.3，提示扩张。,(2)心脏炎(carditis) 发生在川崎病的急性期内，占90%以上，此时死因多为心力衰竭或心律失常 心内膜炎、瓣膜炎 心肌炎 心包炎 30%有心包积液,5.其它系统症状,消化系统：腹泻呕吐、腹痛肠梗阻、胆 囊肿大、黄疸神经系统：易激惹，烦躁不安，精神意识障碍、惊厥、无菌性脑膜炎泌尿系统：蛋白尿、尿道炎肺部损害：肺动脉炎、间质性肺炎关节病变：关节痛，关节炎,辅助检查,血象:WBCPLTCRP,ESR, IgM, IgG, IgA, IgE CIC,C,ANA,RFUrine肝功能,心电图ECG ： 改变，、间期延长；心律失常，低电压。超声心动图： 冠状动脉扩张，动脉瘤形成。,诊断标准,1. 不明原因的发热，持续5天或更久2.双侧结膜充血3.口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌4.发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复期指趾端出现膜状脱皮5. 躯干部多形红斑，但无水疱及结痂6. 颈淋巴结的非化脓性肿胀，其直径达1.5cm或更大 满足6条中的5条即可诊断,诊断标准,但如二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张，则四条主要症状阳性即可确诊,KD并发冠状动脉瘤的高危因素,男孩3岁发热14天或反复发热心脏扩大或伴心律失常CRP，ESR明显增高（100mm/h），白细胞30x109/L，血小板1000x109/L复发的病例,不典型KD,不完全或不典型KD,是与典型KD病例比较相对 而言,指不足KD 6项主要临床表现中的5项,而只有其中34项的病例在不完全或不典型KD病例中,最常见的表现是发热, 病程多5d,极少数病例也有不发热者。,不典型川崎病问题,诊断标准6项只符合4项或3项 超声或心血管造影证实有冠状动脉瘤， 属重症，多见于6月or8岁诊断标准6项中只有4项符合 UCG见冠状动脉壁辉度增强，热退指趾末端 脱皮，支持川崎病的诊断 应除外其他感染疾病,不典型川崎病诊断线索,发热1周以上，仍有不能解释的激惹现象卡介苗接种处再现红斑、阴囊肿胀、肛周皮肤潮红血小板数显著增多C反应蛋白和血沉明显增加超声心动图显示冠状动脉扩张和动脉壁辉度增强听到心脏杂音和心包摩擦音出现低蛋白血症有发热病史，无典型体征，但热退后指趾末端出现脱皮,鉴别诊断,猩红热幼年性类风湿性关节炎SLE渗出性多型性红斑,猩红热,根据起病急骤，发热、咽痛、扁桃体炎典型皮疹，帕氏线杨梅舌、环口苍白圈疹退后脱皮屑青霉素治疗有效接触史,渗出性多形性红斑,渗出性多形性红斑严重者称为Steven-Johnson syndrom，是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症以皮肤、粘膜多样化表现为其特征 除皮肤表现广泛、严重外，尚见广泛粘膜病变和内脏受累,治疗 -急性期,丙种球蛋白 必须强调在发病后10天之内用药 口服阿司匹林 皮质激素？,丙种球蛋白,作用：封闭血管内皮细胞,单核-巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，提供了未知特异性抗体和抗毒素。明显降低冠状动脉病变的发生。 单用ASA，冠状动脉病变的发生率24.4%，加用丙球为13%。,丙种球蛋白剂量： 400mg/kg/日5天 配成5%浓度 1g/kg/日2天 2g/kg/日1天 （热退迅速）注意事项： 大剂量用药应于8-12小时内缓慢输入, 发病10天内应用才能有效防止瘤形成。,阿司匹林,作用：抑制血小板环氧酶产生，阻断血栓素A2产生达到防止血小板聚集及血栓形成。急性期：预防冠状动脉损害;恢复期：退缩冠状动脉瘤、预防瘤内血栓形成;,阿斯匹林剂量：30-50 mg /kg/日 一般病人：热退后减至5-10mg/kg/日，一次性给药到症状消失、血沉正常，共1-3个月。冠状动脉扩张者： 用至冠状动脉正常（3mm）为止。,3、皮质激素的应用需谨慎以下情况考虑应用皮质激素并发严重心肌炎，应用静脉丙种球蛋白后高热不退， 不宜单独使用皮质激素,糖皮质激素不再是禁忌症主张早期应用主张和IVIG同时合用必须与抗凝药合用,关于激素治疗新观点,糖皮质激素不再是禁忌症主张早期应用主张和IVIG同时合用必须与抗凝药合用,4、其他治疗（1）抗血小板聚集（2）对症治疗 补液、控制心率、纠正 心律失常、溶栓、护肝等（3）心肌保护药物如：大剂量VitC静脉滴注及1，6-二磷酸果糖等,KD预后（Prognosis）,KD发病第6到8周是冠状动脉瘤或扩张形成的高发期冠脉病变大多数在KD发病后12年内形态上恢复正常约有1%的KD患儿，其冠脉病变会发展成巨大冠状动脉瘤或冠脉局部产生严重狭窄,冠状动脉瘤伴血栓形成及冠状动脉狭窄病变的逐渐进展，是引起冠状动脉闭塞的两大原因 冠状动脉瘤伴血栓形成多发生于起病后数月