Barrett食管的诊断

Barrett食管的诊断,食管下段复层的鳞状上皮被化生的单层柱状上皮 所替代的一种病理现象 可伴肠化或无肠化 伴有特殊肠上皮化生的属于食管腺癌的癌前病变,全国首届Barrett食管（BE）诊治共识,定 义,定 义,最初定义：食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代其受累长度3厘米 又称长段BE（LSBE）最新定义：食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在不考虑其受累长度 又称短段BE（SSBE),定 义,最新定义美国胃肠病学会于1998年提出的重点强调和食管腺癌发病有关的肠化生上皮诊断BE的前提是组织学改变：即在食管末端出现杯状细胞，而不管其长度如何,BE的诊断应强调内镜检查结合组织学检查共同完成,三个概念,胃食管结合部 内镜下定位的标志是最小充气状态下胃粘膜皱襞的近侧缘，个别也参考食道下端纵行栅栏样血管末梢鳞柱状上皮交界 食管鳞状上皮表面为淡粉色，光滑；胃柱状上皮为桔红色，鳞柱状上皮交界处构成齿状线，也称Z线糜烂 指粘膜上皮完整性受损，常附有白苔，白苔周围有红晕,内镜诊断,全周型：红色粘膜向食管延伸，累及全周，与 胃粘膜无明显界限，其游离缘距食管下 括约肌应在3cm以上岛 型：齿状线1厘米以上出现斑片状红色粘膜舌 型：与齿状线相连，伸向食管呈火舌状,BE内镜下分型,BE上皮表现为食管下端天鹅绒粉红色斑，可有粘膜充血水肿，也可显示食管炎、浅糜烂和坏死假膜、溃疡和狭窄等,BE内镜下表现, 对于全周型BE,从胃食管结合部开始向上以2cm的间隔分别在4个象限取活检为常用的方法 使用大活检钳沿整个BE病变每隔1cm进行取活检，能明显提高BE的检出率 对于舌型、岛型病变，每处至少活检二次,BE内镜下活检（一）,广泛多点取材是很安全的 ：曾有研报道对705例患者共取50833块，平均每例35块,均未出现明显的出血对疑有BE同时伴有其他腔内异常，如溃疡、糜烂、斑块、小结节、狭窄等，均要进行病理学检查,BE内镜下活检（二）,贲门炎是慢性胃炎的一种类型，与GERD、BE等疾病存在一定关系，值得今后加强研究。反流性食管炎如合并贲门炎时，宜取活检作组织学检查虽然贲门肠化生的发生率（15%）远高于BE，但贲门癌的发生率却低于食管腺癌的发生率，故专家认为没有必要从正常鳞柱状上皮交界处取活检检查贲门腺肠化生,BE内镜下活检（三）,Lugols液染色 局部喷洒可更清楚显示齿状线美蓝染色 可显示局部肠化生灶，如LSBE多量的肠上皮化生几乎均呈弥漫性着色，而SSBE因有胃型上皮化生夹杂其中，染色呈局灶或斑点状,染色内镜诊断BE,放大内镜主要用于观察BE的腺窝形态及食管粘膜毛细血管正常食管黏膜为鳞状上皮，没有腺体开口研究发现，放大内镜下呈绒毛状的粘膜几乎均见有肠上皮化生,放大内镜诊断BE,一种新的内镜成像技术在内镜检查的同时获得胃肠上皮高度放大的横断层面图像可不需活检和组织学诊断可以清晰地显示BE上皮肠化绒毛状外观及杯状细胞并可发现早期癌变的异型细胞,共聚焦内镜诊断BE,优点：覆盖整个粘膜病变部位 减少了取样错误 更易检出病变 （增生不良的粘膜比正常上皮细胞容易脱落）不足：形态分析困难较大 准确度比常规活检差,刷检细胞学技术诊断BE,方法：用小片段荧光DNA作为探针，检测特定的染色体异常，这些探针可以特异性结合于不同染色体的相应区域，发现那些与肿瘤发生关系密切的染色体区域的扩大或缺失意义：解决了刷检的难题，因为细胞形态异常是以基因改变为基础的，FISH（荧光原位杂交）技术可以早期检出与恶变相关的基因改变，同时克服了形态观察等组织学检查的主观因素,荧光原位杂交技术诊断BE,刷检细胞学检查联合FISH技术是BE食管内镜监测随访的有效手段,病理诊断,BE的组织结构表现为异质性 在形态上既不同于胃的柱状上皮，也不同于肠的吸收上皮BE的组织学由3种不同类型的上皮所组成胃底样上皮交界型上皮特殊肠化生型,BE的组织分型,含有小凹和粘液腺，以壁细胞和主细胞为特征，并具分泌胃酸及胃蛋白酶的功能。与胃粘膜相比，这些腺体稀少，而且短缩,BE的组织分型,以贲门粘膜腺为特征，表面有小凹和绒毛，小凹及腺体表面由分泌粘液的细胞所覆盖，其中不含主细胞和B细胞,BE的组织分型,交界型上皮,具有不完全型肠化生的特点，并执行着与小肠粘膜极相似的功能。表面有绒毛及腺窝，腺上皮细胞由柱状细胞和杯状细胞所组成，杯状细胞是其特征性细胞,BE的组织分型,特殊肠化生型,BE上皮不典型增生,食管腺癌的重要的癌前病变上皮结构的异常和细胞核的异常一般可分为低度不典型增生和高度不典型增生,组织结构正常，以细胞核的异型性为主，核呈杆状，增大浓染，复层排列，排列拥挤，可见有丝分裂，但高度不超过细胞的二分之一。杯状和柱细胞的粘蛋白减少，但可见到萎缩的杯状细胞,BE上皮不典型增生,细胞和组织结构的异型均较显著，胞核复层，占据整个上皮细胞的胞质，上皮细胞极性消失。腺管延长、扭曲、大小不一，可有分枝出芽、腺管共壁及背靠背现象，有的出现筛状腺体结构改变，有丝分裂多见，杯状和柱状细胞通常缺失，粘液产生缺失或减少,BE上皮异型增生,BE在其它诊断方法中的表现,80%以上病人存在滑动性裂孔疝食管下段局限性环状狭窄溃疡发生率为27-68%食管下段粘膜网格状或颗粒状微细结构改变，是BE的特异征象，形态表现类似胃小区,食管吞钡检查,BE患者多有食管下括约肌功能不全，食管下段压力减低，容易形成胃食管反流，且对反流性酸性物质清除能力下降，因此通过对患者食管内压力及PH进行监测，对提示BE的存在有一定的参考意义当内镜不能确定食管下端边界时，还可在测压指导下进行活检,食管动力检查,正常或异位胃粘膜可以浓集同位素锝。正常情况下膈裂孔以上不能见到这种浓集的同位素，因BE上皮与胃粘膜上皮相似，同位素向上延伸到达胃食管交界处以上,放射性核素检查,正常情况下胃壁的电位差为-34-38mv，食管壁为-12-15mv。BE粘膜电位差明显增高,粘膜电位差测定,随访原则,单纯BE：每两年随访一次，连续2次病理检查均无不典型