小儿急诊麻醉常见问题-胡智勇

小儿急诊麻醉常见问题,浙江大学医学院附属儿童医院 胡智勇,内容,4,饱胃,1,2,3,水电解质失衡,感染性休克,气管异物,减少误吸的办法,快速气管插管将呼吸道完全控制诱导到插管前由助手按压环状软骨切忌使用不行气管插管的全身麻醉喉罩也是禁忌清醒后侧卧拔管,快速顺序插管(Rapid Sequence Intubation，RSI),定义：快速顺序插管是应用一种强效镇静剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者神志丧失和肌肉麻痹状态，60s内进行气管插管的方法。,适 应 症 (Indication),Full stomach“饱胃” (尤其是急诊手术或者剖腹产手术需要全身麻醉). Gastric content aspiration risk 胃内容物反流风险较大 (肥胖, 胃食管反流或者糖尿病）,RSI: “7 Ps”,P = Preparation （准备）P = Preoxygenation （预给氧）P = Pretreatment （给药）P = Paralysis with induction（肌松）P = Protection （保护）P = Placement of the tube （插管）P = Post-Intubation management （插管后处理）,RSI: Timeline,T 10 minutesPrepareT 5 minutesPreoxygenateT 3 minutesPretreatT = 0Paralysis with inductionT + 30 secondsProtectionT + 45 secondsPlacementT + 90 secondsPost-Intubation management,Preparation,SOAP ME S Suction 吸痰管O Oxygen 氧气A Airway 气道(DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA, Combitube, Cricothyroidotomy Set) P Pharmacology 药品ME Monitoring equipmen 监测设备,Preoxygenation排 氮 给 氧,Preoxygenated for a full three minutes 预给氧三分钟Wash all of the nitrogen out of the lungs 排除肺内的氮气Create a resevoir of O2 制造一个高氧的环境,Pretreat,Tailor inducing agent to specific needsBarbituatesEtomidateMidazolamKetaminePropofol,JUMP AHEAD,麻痺 (paralysis)：,司可林肌松可在30秒时起效，到45秒时可完全松弛 (1.5 mg/kg-2.0 mg/kg)罗库溴胺肌松通常在6090秒钟起效 (0.6 mg/kg ),uscle relaxation 肌肉松弛,No positive pressure ventilation非正压通气,Important !Risk reduction 降低风险Passive regurgitation 被动反流Gastric insufflation 胃内充气,Protection,Cricoid compression,Rapid Sequence induction （RSI)& rapid induction,An organized approach to endotracheal intubation 系列的气管内插管的方法Rapidly induce anesthesia facilitate intubations快速诱导麻醉便于插管No positive pressure ventilation没有正压通气 Cricoid pressure to protect airway环状软骨按压保护气道 Avoid aspiration in “full-stomach” patients“饱胃”病人避免误吸,内容,4,饱胃,1,2,3,水电解质失衡,感染性休克,气管异物,人体水分的分布比例,每日生理需要量,脱水,呕吐、腹泻、发热可以导致脱水 。在急性病程中，小儿体重下降是全身水分丢失的一个很好指标。尿量小于1ml/kg/h提示肾脏灌注不良,存在低血容量纠正1的脱水需要液体10ml/kg。补充血管内的液体丢失量需要给予等张和等渗的液体。,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/abnormalloss,Isotonic infusion,750 ml 250ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,83 ml,257 ml,660 ml,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch,补钾： 需补充10%氯化钾（ml）： (要求值实测值) 公斤体重0.3 1.34,纠酸：首次补给5碳酸氢钠（ml） BE 体重（公斤） 4,补钠,补钠: 一般在Na+ 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量减少 1 ml/ ( kg.h),感染性休克代偿期( 早期) : 临床表现,尿量3s,皮肤改变:面色苍白发灰,皮肤花纹,意识改变:烦躁不安或萎靡, 表情淡漠,动脉搏动细弱, 心率、脉搏增快,感染性休克失代偿期: 伴血压下降,SBP70mmHg,SBP10岁,SBP（70+年龄*2）mmHg,治疗原则,1.保持呼吸道通畅，80脓毒性休克患儿需要通气治疗2.扩充血容量，纠正酸中毒。 3.强心治疗，使用血管活性药。4.抗感染。5.应用肾上腺糖皮质激素。6.保护重要脏器功能，防治脑水肿、心功能不全、急性呼吸窘迫综合征（）、弥漫性血管内凝血（）及急性肾功能不全。,充分液体复苏是逆转病情, 降低病死率最关键的措施。,快速补液,评估循环,再次补液,液体复苏,第二剂,每剂均为10 一20ml/ kg 。总量最多可达40 60 ml/ k g,评估循环与组织灌注,心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时间等,首剂,晶体液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注.,治疗,,Company Logo,血管活性药,多巴胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺,510ug/kg/min,根据血压监测调整剂量, 最大不宜超过20ug/kg/min,0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗时首选,0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗时首选,510ug/kg/min,伴有心功能障碍, 疗效欠佳时可用正性肌力药物改善心肌收缩力。,内容,4,饱胃,1,2,3,水电解质失衡,感染性休克,气管异物,麻醉诱导：8%七氟醚，氧流量8L/min2%利多卡因喷洒喉头；芬太尼1g/kg iv，保留自主呼吸插入硬支气管镜;呼吸机螺纹管连接支气管镜侧枝给氧，氧流量10L/min，8%七氟醚吸入；保留自主呼吸。,Case 1,麻醉方案,照片,硬支气管镜示意图 Storz硬支气管镜经通气侧枝供氧,实例照片,Case 2,麻醉方案,麻醉诱导：咪唑安定0.2mg/kg、异丙酚3mg/kg、利多卡因1mg/kg；术者置入硬支气管镜后，将氧气接在支气管镜侧枝，氧流量8L/min；麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg。通气方式：自主呼吸,通气模式1,保留自主呼吸的麻醉：优点：不干扰手术视野，手术过程保持持续通气；缺点：麻醉深度较难控制，吸入麻醉造成环境污染和术者吸入麻醉药。,Case 3,麻醉方案,麻醉诱导：瑞芬太尼1.5g/kg、异丙酚3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg；螺纹管接支气管镜侧枝，麻醉机呼吸回路给予手控间歇正压通气，氧流量8L/min，频率1520次/分；麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg；通气方式：经硬支气管镜手控间歇正压通气,硬支气管镜示意图 Storz硬支气管镜经通气侧枝控制通气供氧,通气模式2,硬支气管镜控制通气：优点：麻醉深度和通气量均容易控制，较少发生气道痉挛，术后复苏快；缺点：置入支气管镜时呼吸暂停，无法从容的插镜；钳取支气管深部异物时易发生单侧患肺通气；SpO2下降多发生于异物部位较深，时间较长，反复炎症，肉芽阻塞，患肺通气不良；,通气方式的选择：经鼻插管手控喷射通气；麻醉诱导：瑞芬太尼2g/kg、异丙酚3mg/ kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg；细吸痰管（1.5mm）经鼻腔插入气管，头端进入声门下3cm，尾端接手控喷射通气装置进行喷射通气，驱动压1.2bar，频率按需手控调节（30次/min）;麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg。,Case 3,麻醉方案,绿色：01bar，婴幼儿；黄色：12.5bar，儿童；橙色：2.56bar，成人；,Manujet装置,通气模式3,喷射通气麻醉：优点：通气不依赖于支气管镜，手术者插镜时间充裕；喷射导管可保证健侧肺持续通气；退出支气管镜，仍可控制呼吸；可反复插入支气管镜。 缺点: 过小婴儿，肺或胸廓顺应性差不适用；气压伤风险；禁忌症：尖锐异物、已有气道损伤或气胸； 一岁以下患者。,麻醉方案,通气方式的选择：手控喷射通气+喷射通气麻醉诱导：芬太尼2g/kg、异丙酚3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg，经鼻插入喷射导管，连接Manujet 装置手控喷射通气，驱动压1.5bar，频率2535次/分；置入硬支气管镜后，麻醉机呼吸回路连接支气管镜侧枝，氧流量8L/min；术中按需给予手控喷射通气或经侧枝控制通气；麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg。,Case 4,通气模式联合通气,联合通气：手控喷射通气+喷射通气麻醉方案：七氟醚吸入诱导，异丙酚+（瑞）芬太尼静脉维持；,优点：根据需要选择最有效的通气方式，避免患肺通气；避免流出道受压时气压伤；退镜后气道管理方便安全。,吸入麻醉和静脉麻醉哪个更好？,sevoflurane volatile induction/maintenance anaesthesia (VIMA) & propofolremifentanil total intravenous anaesthesia (TIVA),Eur J Anaesthesiol 2010;27:930934,VIMA,诱导前8%七氟烷预充3分钟.诱导： 8%七氟烷，氧气 5L/min 直到BIS为40维持：七氟烷2.53.5%，BIS 40 and 60.,TIVA,诱导：丙泊酚目标浓度 3ug/ml，瑞芬太尼 0.050.10 ug/kg/min，直到BIS为40维持瑞芬太尼 0.050.10 ug/kg/min，丙泊酚目标浓度 2-3ug/ml， BIS 40 and 60,Time quantum, intubating co