颈部囊性肿块的影像学

颈部囊性肿块的影像学诊断,江苏省苏北人民医院 医学影像科 傅剑雄,颈部囊性肿块在临床上并不少见，影像学诊断首先依赖于正确的间隙或解剖位置的定位，随着CT和MRI的广泛应用，对颈部肿块的定性诊断日益提高，影像学检查不仅可以提供诊断线索，而且对临床手术和治疗方案的制定起到关键性的作用。,颈部囊性肿块分类： 先天性囊肿：甲状舌管囊肿，鳃裂囊肿，囊性淋巴管瘤，皮样囊肿，喉气囊肿等。 淋巴结病变 腺体病变 神经鞘瘤 脓肿,获得性,主要依据：解剖位置（筋膜间隙） 次要依据： 年龄：先天性、获得性 信号或密度：明确是否为囊性 多发或单发与周围结构的关系 临床病史：感染、外伤、手术等,1、脏层间隙2、颈动脉间隙3、颈后间隙4、椎旁间隙5、咽后间隙6、颈前间隙,颈前间隙：鳃裂囊肿，大的囊肿可占据整个颈外侧区；脂肪瘤。颈动脉间隙：主要为淋巴结病变，以淋巴结转移瘤最常见，也可见神经源性肿瘤等。颈后间隙：囊性淋巴管瘤（淋巴水瘤）、鳃裂囊肿、脂肪瘤或肉瘤和淋巴结病变。,甲状舌管囊肿（thyroglossal duct cysts）鳃裂囊肿（ branchial cleft cysts）囊性淋巴管瘤（cystic hygromas）皮样囊肿和上皮样囊肿（ dermoid and epidermoid cysts）胸腺和气管囊肿（thymic and bronchogenic cysts ）喉气囊肿（ laryngoceles）,常见的先天性囊性肿块（Congenital cystic masses）：,病变 发病高峰 常见解剖部位甲状舌管囊肿 20岁 中线，舌骨上下 2cm内鳃裂囊肿 第一鳃裂囊肿 中年 腮腺、外耳道第二鳃裂囊肿 1040岁 颌下间隙、颈血管外第三鳃裂囊肿 1040岁 左颈后三角第四鳃裂囊肿 任何年龄 起源于左侧梨状窝的窦道囊性淋巴管瘤 2岁 颈后三角、口腔皮样囊肿 1030岁 口底喉气囊肿 成人 喉上方，外侧,常见先天性囊肿特征,病因：甲状舌骨导管退化不全。胚胎发育：第三周在舌底部形成的甲状腺始基在喉部前方沿中线向下移行致颈部，在气管前融合，其行径构成一条细长的导管，称为甲状舌骨导管，第五周时导管退化，,形成实质性的纤维条束。囊肿形成：胚胎发育过程中导管内上皮细胞未退化消失，则可在舌根至胸骨切迹间正中线的任何部位形成囊肿。,一、甲状舌管囊肿：,发病率：占颈部先天性病变70%。年龄： 50%病例20岁前发病。部位：80%位于舌骨和舌骨下，20%位于舌骨上，位于口底罕见； 75%中线，25%中线左旁。最常见的诱因：感染，抗炎治疗后可以复发。临床表现：无痛性肿块，逐渐增大。生长方式：向上生长，伴有舌突出。大小：0.56cm，多数为1.53cm。,甲状舌管囊肿：,颈部中线囊性肿块，位于舌骨水平上下。 CT表现：光滑薄壁肿块，CT值1018HU， 当蛋白含量高或伴有感染， CT值升高。偶见分隔，增强后壁可有环状强化。 MRI表现：大部分T1低信号，T2高信号，DWI低信号。薄壁，可强化。并发感染时可出现不规则厚壁，囊内信号可随成分改变。,甲状舌管囊肿影象学表现：,甲状舌管囊肿,甲状舌管囊肿,舌骨和舌骨上水平中线囊性不强化肿块。T2加权呈现为高信号。,甲状舌管囊肿,根据典型位置很容易诊断，CT密度和MRI的信号强度反映蛋白含量和与以往的感染有联系，囊内出现异常的肿块时应考虑并发癌肿。 文献报道发生癌变概率为0.7%，既可以是鳞状上皮，也可以是呼吸道柱状上皮。,甲状舌管囊肿鳞状上皮化生恶变,胚胎发育的早期，在头下部和颈侧方出现6对实质性的鳃弓，各个鳃弓逐步互相融合形成面下部和颈部的各个结构和器官后，鳃裂消失。在发育过程中如果鳃裂没有完全失，有上皮组织残留就可以形成囊肿和瘘。,二、鳃裂囊肿,分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下颌角；II型与颌下腺有关或位于颈前三角。年龄：20岁前发病。临床表现：外耳道至下颌角反复发作脓肿和其它感染（窦道）瘘多于脓肿，对抗炎和外科引流效果不理想。可伴有面神经麻痹。鉴别诊断：皮脂囊肿、腮腺肿瘤、血管瘤等。,第一鳃裂囊肿（或称腮腺淋巴上皮囊肿）,第一鳃裂囊肿：左侧腮腺上极水平见囊性肿块，与外耳道相通，与腮腺内囊肿相似。,年龄：见于任何年龄，2040岁多见。部位：沿胸锁乳突肌前上1/3。90%位于颈动脉鞘浅面，少数穿过颈动脉分叉至咽侧壁，需要与咽旁肿块鉴别。形态：一般呈圆形，生长缓慢，感染后可突然肿大，肿块多为胸锁乳突肌掩盖，部分在肌前缘突出。鉴别诊断：淋巴结转移瘤，神经鞘瘤，囊性淋巴管瘤等。,第二鳃裂囊肿：,右侧第二鳃裂囊肿：囊肿位于颈内动、静脉的外侧，颌下腺后方、胸锁乳突肌内侧，呈水样密度，无强化。,第二鳃裂囊肿囊肿位于颈动脉间隙大血管浅面，囊壁薄。增强无强化。,第二鳃裂囊肿：T1加权信号较高，T2加权呈明显高信号，囊壁相对厚，提示有感染，手术发现周围有淋巴结肿大。,第二鳃裂囊肿：T1加权信号较高，T2加权呈明显高信号，囊壁相对厚，边界不清。手术发现囊肿与周边组织广泛粘连。,第二鳃裂囊肿伴感染,异位第二鳃裂囊肿：囊肿位于咽旁间隙，边界清楚，呈低密度。,罕见，但在颈后三角囊性病变中第三鳃裂囊肿仅次于淋巴管囊肿。第四鳃裂囊肿常表现为窦道，而不是囊肿或瘘管。第三鳃裂囊肿位置与第二相同，但瘘管位于颈总和颈内动脉的后方，穿过甲状舌骨膜与梨状窝或喉相通，典型位置位于胸锁乳突肌深部。第四鳃裂起源于梨状窝和舌骨骨膜，沿气管、食管鞘下降至纵隔。,第三、第四鳃裂囊肿,第三鳃裂囊肿：囊肿向腺体内扩展，囊肿位于胸锁乳突肌深部。,鉴别第三、第四鳃裂囊肿十分困难，因为都与梨状窝相连。 部位较高的可能是第三鳃裂囊肿，较低可能是第四鳃裂囊肿。 二者可伴有异位甲状旁腺，因为甲状旁腺起源于第三、四鳃裂小囊。,发病率：占儿童良性肿瘤的5%，是最常见的淋巴管瘤。 年龄：8090%在2岁前发病，成人少见。病因：起源于胚胎淋巴管的残留组织。部位：7580%的淋巴水瘤累及颌面下部和颈部，儿童最常见的位置是颈后间隙和口腔，成人常见于舌下腺、颌下腺和腮腺间隙，其他部位有腋下、纵隔和腹腔。生长方式：生长缓慢，呈葡行性，不超过筋膜间隙，病变向下经颈后三角向腋下和纵隔或向前向口底生长，如果肿块很大，可跨过中线。,三、囊性淋巴管瘤（淋巴水瘤）：,临床症状：无痛性、柔软或半实性颈部肿块，大小变化大，巨大的肿块可压迫气管。并发出血、感染或外伤时可突然肿大。病理特征：由多发扩大的囊性间隙组成，囊内有薄的分隔，囊肿直径从数毫米10厘米，囊壁为上皮细胞和胶原结缔组织组成。病变可以向邻近软组织生长，可侵入肌肉内和血管周围。, CT特征：缺乏边界、多灶性、低密度肿块，典型者是水样密度，感染后密度可增高。肿块常位于颈后三角和颌下区。 MRI特征：能更好地显示淋巴水瘤与邻近软组织的关系。典型表现：T1加权低信号，T2加权高信号。如并发出血，可见液-液平和T1加权高信号的血块。,囊性淋巴管瘤影像学表现：,淋巴水瘤：无痛性肿胀4周，抗炎治疗无效。,CT增强扫描：左侧颈部低密度肿块，位于胸锁乳突肌深面，颈后三角区。,右侧淋巴水瘤：,右侧淋巴水瘤伴出血,囊性淋巴管瘤 T2加权：左侧颈后间隙见葡行性生长的囊性肿块，呈明显高信号。,临床特征：舌骨上、中线缓慢生长肿块，质软，与活动，与皮肤不粘连。常位于口底部。影像学特征：中等大小薄壁肿块，无分叶，位于颌下间隙和舌下间隙。CT和MRI表现：取决于肿块的组织成分。含脂囊性肿块，CT常为均质低密度肿块，MRI图像T1加权呈高信号，如为其它成分可表现为混杂密度和信号，特征是脂肪密度和信号。,四、皮样囊肿（dermoid cyst）：,囊肿与下颌舌骨肌关系：与手术方式密切相关。前者口内经路，后者口外经路。,皮样囊肿（dermoid cyst）：,皮样囊肿左侧口底见低密度肿块，CT值为负值，肿块边界清楚。,皮样囊肿左侧口底见低密度肿块，肿块位于下颌舌骨肌上方。,皮样囊肿口底见正中低密度肿块，呈混杂密度。,为喉室小囊的病理性扩张，内含气体，多数患者有喉室小囊的先天性发育异常。喉内压增高，使喉室小囊扩大形成囊肿，囊口黏膜水肿堵塞可形成单向活瓣，气易进不易出。按其形态可分为三型：喉内型：膨出限于喉内。喉外型：囊肿向上穿过甲状舌骨骨膜而膨出于颈部。混合型：内、外型同时存在。,五、喉气囊肿（ laryngoceles） ：,临床特征：常见于成人。症状取决于囊肿的部位和大小。喉内型：声嘶、呼吸困难喉外型：软组织受压。影像学特征：喉旁圆形或卵圆形肿块，含气或/和液体。,喉气囊肿：气囊肿位于右侧，为喉内型。,喉气囊肿：2天婴儿显示气管后和气管旁巨大囊性肿块，气道受压，囊内见气-液平提示与气道交通。,淋巴结病变：转移瘤等。肿瘤囊性变：神经鞘瘤、腮腺肿瘤囊变等。各部位的腺体囊肿：舌下囊肿、腮腺囊肿、潴留囊肿等脓肿,获得性囊性肿块：,可发生于颈部任何部位的淋巴结，临床和影像学解剖分区以颈动脉间隙和颈后间隙多见。是颈部最常见的囊性肿块，见于各年龄，尤其是成人。病变质硬，固定，无痛性。囊性的特征是坏死。病变位于胸锁乳突肌附近，需与鳃裂囊肿鉴别。淋巴结坏死可以是肿瘤、炎症或淋巴瘤。甲状腺乳头状转移癌可表现为壁光的囊性肿块。,淋巴结病变：,淋巴结转移瘤解剖特点,淋巴结转移（乳头状癌）：颈深部囊性肿块，壁薄。囊内见明显强化结节。,鼻咽癌淋巴结转移：颈深区囊性肿块，呈长T1和T2信号，壁较厚，提示转移瘤坏死。,Warthins瘤（腺淋巴瘤）：,腺淋巴瘤：表现为单发囊性肿块时需与第一鳃裂囊肿鉴别，后者常伴有瘘道形成。表现为多发囊肿时需与淋巴上皮囊肿鉴别，后者与HIV病毒感染有关，病灶为多中心，伴有淋巴结肿大 。,男，4岁，偶然发现右颌下无痛性肿物CT：右侧颈动脉鞘前外方、颌下腺后方，胸锁乳突肌内侧可见肾形囊性低密度影。病理：异位胸腺,颈部腺体囊肿,包括肿瘤囊变，腺管阻塞，先天性等。,腮腺粘液表皮样癌囊变,部分人咽扁桃体萎缩后，在鼻咽顶部正中处可见一个明显的凹陷，称咽囊，如囊内积液，称为先天性咽囊肿。,鼻咽先天性咽囊肿,舌下囊肿是最常见的潴留囊肿，MRI比CT更能良好显示口底囊性病变的特征，舌下囊肿在T1加权上囊肿的信号变化较大，取决于蛋白含量或出血等，有时需要与皮样囊肿鉴别。,舌下囊肿,颈部神经源性肿瘤囊变,主要来源于迷走神经和交感神经链，特别是神经鞘瘤，因含有疏松粘液样组织和中央退化囊变， 在T2加权呈高信号，与囊性肿块相似。文献报道约30%以上的神经鞘瘤在影像学上表现为囊性病变 。 影像诊断特点：特定的解剖位置。 增强后环状强化。,右颈动脉鞘神经鞘瘤囊变,颈动脉间隙的神经源性肿瘤需与淋巴结囊性病变鉴别。鉴别要点:是肿块与颈内或颈总动脉和颈内静脉的关系和病史的长短。淋巴结病变位于颈动、静脉的外侧或后外侧，神经源性肿瘤位于颈动脉后、颈静脉前或内侧。,颈部神经源性肿瘤囊变,交感神经鞘瘤,迷走神经鞘瘤囊变：颈内动脉移位于肿瘤的前 内方，颈内静脉受压不见。手术：迷走神经鞘瘤囊变，T2W低信号为纤维间隔。,颈部神经源性肿瘤囊变,喉神经鞘瘤：声门上区见囊实性肿块（箭头），壁相对较厚，有明显强化。鉴别诊断：喉囊肿。,颈部神经源性肿瘤囊变,进展快、疼痛、伴有发热和白细胞增高。经常累及第一引流淋巴结的感染，扁桃体和咽喉炎伴有颈上1/3淋巴结肿大。脓肿常厚壁强化，可呈分叶状。可沿筋膜间隙蔓延。,脓 肿,