精准管理血压节律,平稳降压达标

讲者：医院：,精准管理血压节律，平稳降压达标,L.CN.MKT.GM.12.2015.4350,全面认识血压波动变化血压变异性,血压变异是血压最基本的生理特征,MedSci:2010 ACC年会：热议血压变异比血压高更引人注目,血压变异具有多种类型,按时相划分心动周期间血压变异 (beat-to-beat)短时血压变异 (short-term reading-to-reading within 24h)长时血压变异 (long-term or day-to-day)按来源划分生理变异 (physiological)病理变异 (pathological) 药理变异 (pharmacological),Adv Cardiovasc Dis,2011,32(1):1-3,血压变异具有生理和病理双重作用属性,血压变异机制尚未明确,上图为影响24小时血压变异性的因素“+”是血压变异性的有利因素， “-”是不利因素， “？”代表缺少结论性证据,Hypertension. 2012;60:512-517,血压变异性,血压变异性的监测与评估方法,收缩压变异性（SD SBP）=收缩压变化的标准差（SD）收缩压变异系数（CV SBP）=（SD/mean）X 100变异比（VR）= 患者血压变化的方差（SD2）,CV：Coefficient of VariationVR：Variance Ratio,Lancet 2010; 375: 90615,衡量个体血压变异性的几个常用指标（数值大小与血压变异正相关）：,24小时动态血压监测仪,标准差是一组数值自平均值分散开来的程度的一种测量观念。一个较大的标准差，代表大部分的数值和其平均值之间差异较大；一个较小的标准差，代表这些数值较接近平均值。,变异系数越小，变异(偏离)程度越小，风险也就越小；反之，变异系数越大，变异(偏离)程度越大，风险也就越大。,样本中各数据与样本平均数的差的平方和的平均数叫做样本方差；是衡量一个样本波动大小的量，样本方差越大，样本数据的波动就越大。,血压升高和血压变异性增加共同导致心脑血管疾病,J Hypertens.2010Apr;28(4):660-4.,年龄、种族、男性、肥胖社会地位低、低出生体重,血压变异性*,血压,心脑血管疾病,*血压变异性(Blood Pressure Variability, BPV ) 是描述血压在一段时间内波动程度的量化指标,收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子,UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,n=2006,HR=6.22（4.16-9.29）,P00001,Lancet 2010; 375: 895905,UK-TIA试验,研究提示：随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的卒中风险显著增加,风险比 (95% CI),SBP SD 十分位数,通过ROC曲线下面积计算出各参数对卒中的总体预测效能结果,影响卒中事件的参数的重要性排序为：,2015年FEVER研究事后分析：血压变异是血压水平外最重要可控危险因素,/course/show/189.html,中国高血压防治指南降压达标同时需强调长期平稳控制血压,2010年中国高血压防治指南,强调高血压患者改变不良生活方式的必要性强调长期平稳控制血压的重要性强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键,中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93.,全面认识血压波动变化血压变异性,血压变异与血压水平相关高血压患者的24h变异显著增加,Circ Res.1983 Jul;53(1):96-104.,SD （mmHg）,* P0.01; #P0.05,平均动脉压100mmHg,平均动脉压101105mmHg,平均动脉压105mmHg,*,*,#,随着24h血压变异增大靶器官损害及损害程度增加,Circ J.2009Dec;73(12):2198-203.,研究纳入108例轻度到重度原发性高血压患者，评估24h平均血压和标准差（SD），临床检测及量化评分来评估靶器官损害。分析血压与靶器官损害相关性。,1st:93mmHg2nd: 94-105mmHg3rd：106-117mmHg4th: 118-129mmHg5th:130mmHg,荟萃分析结果显示：左心室肥厚与24h血压变异显著相关,一项荟萃分析，检索Pubmed和EMBASE，探索短期BPV与LVMI之间的关系。如图所示，LVMI与24 h收缩压（SBP）SD的相关系数为0.23（95% CI：0.13-0.33），说明24 h BPV与LVMI之间存在正相关关系,SBP：收缩压；SD：标准偏差；LVMI：左室质量指数，是左心室肥厚的评价指标；ES：作用大小,Hypertens Res.19 November 2015;1-7.,24hSBP变异增高，CCA-IMT显著增加,Hypertension. 2005;45:505-512.,CCA-IMT：颈总动脉内中膜厚度,一项纳入280名血压正常受试者，234例无合并症高血压患者研究，通过24小时动态血压监测血压变化，观察与颈总动脉内中膜厚度的关系。,24h SBP,P=0.011,P=0.037,P0.001,全面认识血压波动变化血压变异性,清晨血压急剧上升的现象称为“血压晨峰”,Am J Hypertens.2015;28(1):7-9.,血压晨峰（MBPS）具有多种定义方式,Am J Hypertens.2015 Jan;28(1):7-9.,日本HONEST研究:清晨家庭血压是接受降压治疗的高血压患者冠心病及卒中的强预测因子,Journal of Hypertension. 2015;33:e Supplement 1: e45,清晨家庭血压对卒中风险预测与诊室血压相当,诊室血压对冠心病风险预测弱于清晨家庭血压,荟萃分析结果：MBPS与预后的关系具有不一致性,Am J Hypertens.2015 Jan;28(1):7-9.,目前已有的分析都是基于观察性研究的结果，同时结果存在不一致性是不良预后的致病原因还是伴随现象？是否反映全天或夜间血压控制不良？具体机制是什么？是否应该作为干预靶点？,MBPS未解决疑问：,清晨血压或血压晨峰的意义尚未得出共识但选择24小时有效控制血压药物的原则不变,全面认识血压波动变化血压变异性,血压的昼夜变化节律,中国心血管杂志2008 年6 月第13 卷第3 期,正常生理状态下, 人体24 h 血压呈现两峰一谷, 昼高夜低的昼夜血压节律:夜间血压较低, 于凌晨1 :00 3 :00 时达到谷值, 清晨觉醒后血压迅速增高, 8 :00 9 :00 时达到第1 个峰值白天血压基本处于相对较高水平, 在17 :00 18 :00 时略高些, 此为第2 峰值, 此后血压逐渐降低 如此周而复始, 节律性变化,夜间/睡眠高血压及昼夜节律异常的定义,夜间高血压：120/70 mm Hg,2010年中国高血压防治指南,昼夜节律异常：夜间血压下降幅度10（非杓型）或超过20（超杓型）意义：导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加,中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93.,我国单纯夜间高血压比率显著高于西方国家,Hypertension.2007Aug;50(2):333-9,单纯夜间高血压的比率（）,P0.001,夜间高血压,夜间高血压常伴有非杓型血压,Journal of Hypertension 2012, 30:13921398,一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者分析患者在最热的2个月份（7、8月）和最冷的2个月份（1、2月）24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化。,15.2%,非杓型高血压,夜间/非杓型血压增高显著增加心血管风险,纳入1542例40岁以上参与者，进行24小时动态血压记录，平均随访9.2年。观察血压与心血管死亡率间的关系。结果显示夜间血压下降每减少5，增加20心血管风险。,J Hypertens.2002Nov;20(11):2183-9.,非杓型血压.,杓型血压.,正常血压.,高血压.,指南强调：夜间血压是心血管预后的重要预测因子,With regard to the dipping pattern, the most consistent finding is that the incidence of CV events is higher in patients with a lesser drop in nocturnal BP than in those with greater drop,Studies that accounted for daytime and night-time BP in the same statistical model found that night-time BP is a stronger predictor than daytime BP,有研究采用相同的统计模型计算白天和夜间血压，发现夜间血压的预测价值优于白天血压,对于血压昼夜节律，最一致的发现是夜间血压降低较少的患者的心血管事件发生率高于夜间血压降低显著的患者,Blood Press.2014 Feb;23(1):3-16,小结,长期平稳控制血压，从改善短期平稳开始：高血压患者24小时血压变异与血压水平及靶器官损害程度正相关，平稳控制24小时血压对患者预后具有重要意义血压晨峰的定义和共识尚未得出共识，临床干预研究结果不一致，但选择24小时有效控制血压药物的原则不变夜间高血压常伴有昼夜节律异常，是心血管疾病的重要预测因子，我国单纯夜间高血压率更高，治疗中需重视夜间血压的监测和控制,全面认识血压波动变化血压变异性,指南推荐使用24h长效药物，平稳控制血压,2010年中国高血压防治指南,（1）小剂量（2）优先应用长效制剂：尽可能使用1次/天给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天23次给药，以达到平稳控制血压。（3）联合用药（4）个体化,中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93.,降压药物中，CCB降低血压变异性更优,Lancet 2010; 375: 90615,CCB=钙离子拮抗剂BB=-受体阻滞剂DD=利尿剂ARB=血管紧张素II受体阻滞剂ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂,患者数 试验数,变异率（95CI）,P值,拜新同高科技控释技术GITS与经典药物硝苯地平的完美结合,Clin Pharmacokinet. 1996; 30(1):28-51.,GITS（Gastrointestinal Therapeutic System）是一种渗透片技术，即利用片剂半透膜包衣内外的渗透压控制药物释放的技术硝苯地平：第一代钙离子通道拮抗剂，1966年由德国拜耳制药公司研发；1980年荣获Prix Galien 心血管领域金奖,J Hypertens.2004.;22(9):1641-8.,GITS技术确保拜新同24小时血药浓度平稳,血浆浓度(ng/ml),不同剂型硝苯地平24h血药浓度比较,动态监测结果显示拜新同24小时平稳降压,Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31.,平均血压（mmHg）,时间（h）,研究入选126例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片30mg/d（n=42），硝苯地平控释片60mg/d（n=42）， 安慰剂（n=42），治疗4周后，动态监测（间隔15分钟）最后一次服药后24至36小时的血压变化。,T/P：109.3,T/P：98.6,拜新同（60mg）,基线,最后一次服药后,拜新同降压平稳参数高,1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2)2.卢寅辉.中国医药导报.2007,(4);34-36.,T/P比率是指前一次用药末，下一用药前血压降低的谷值与峰值的比值,*平滑指数越高,药物24 小时降压效果越平稳,拜新同平滑指数高达3.77,平滑指数,拜新同治疗2周即可显著降低24h血压变异,SD （mmHg）,P均0.05,治疗前,治疗第14天,中国综合临床，2013，29（3）：281-285,应用ABPM观察51例脑梗死合并原发性高血压患者,根据所得数据分析硝苯地平控释片(拜新同)治疗前及治疗后第14天的血压变异性(BPV)、平滑指数、晨峰血压控制及谷峰比值等血压参数的变化.,随机、开放、交叉试验55例原发性高血压患者，分别接受硝苯地平控释片20-80mg/d，氨氯地平 2.5-10mg/d，随访6周,J Hypertens. 2007; 25(11):2352-2358,i-TECHO：硝苯地平控释片比氨氯地平更有效控制晨峰血压,拜新同能有效控制晨峰血压,拜新同治疗非杓型原发性高血压患者4周恢复收缩压及舒张压杓型节律,上海医药， 2002,23（6）：250-251,血压昼夜变异率（）,血压的昼夜变异率(BPF)=(白昼均值-夜间均值)/白昼均值100%BPF10%为杓型血压节律 BPF10%为非杓型血压节律,研究钙拮抗剂对非杓型原发性高血压患者血压昼夜节律变化的影响191例原发性高血压患者随机分成5组, 每组连续服用一种钙拮抗剂4周, 服药前后24小时动态血压监测, 观察每种药物对血压昼夜变异率的影响,91%-95%的医生对拜新同降压疗效、耐受性和患者依从性的评价为非常好/好,疗效,耐受性,患者依从性,评价百分比（%）