小儿贫血

小 儿 贫 血,2,第一节 小儿造血和血液特点,3,一、小儿造血特点,小儿造血,胚胎期造血,生后造血,中胚叶造血期,骨髓造血,肝造血期,骨髓外造血,骨髓造血,4,胚胎期造血,中胚叶造血期 卵黄囊血岛 （胚胎早期） （胚胎第315周，原始血细胞）肝脾造血期 肝脏 脾脏 淋巴结 胸腺 （胚胎中期） （胚胎第6周6月，有核红细 胞、粒细胞）骨髓造血期 骨髓 （胚胎晚期） （胚胎第6周，4个月开始， 造血各种血细胞）,5,正常小儿造血特点,胚胎期造血,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(m),卵黄囊造血期,肝脾造血期,骨髓造血期,6,骨髓造血：出生后主要是骨髓造血 婴儿期为红骨髓，代偿潜力小； 如需增加造血，可出现髓外造血； 57岁黄髓逐渐代替长骨中的红髓；年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，黄髓有潜在造血功能；,出生后造血,7,正常情况下极少骨髓外造血； 婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可髓外造血 肝、脾、淋巴结等恢复造血状态；外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞；,骨髓外造血,出生后造血,8,9,二、小儿血象特点,红细胞数与血红蛋白含量 出生时 红细胞 ：5.01012L7.01012L 血红蛋白：150220g/L 生后612小时 红细胞和血红蛋白更高 生后23个月 红细胞 ：3.0 1012L 血红蛋白：100g/L 以后逐渐增加，12岁达成人水平 网织红细胞 生后3天内为0.040.06，生后47天0.0050.015， 46周回升0.020.08，5个月同成人。 生理性贫血,10,正常小儿血象特点,RBC和Hb的量变,出生 10d 23m 12y (age),6 5 4 3 2 1,(180)(150)(120)(90)(60)(30),Hb RBC,11,新生儿：红细胞明显增高、两周后下降，67岁最低男性：25岁35岁达高峰女性：13岁15岁达高值，21岁35岁低水平，以后渐渐增高,12,正常小儿血象特点,出生 46d 13y 46y 学龄期NL,35% 50% 60% 50% 2040%,65% 50% 40% 50% 5070%,WBC分类变化 四六两交叉 七岁同成人,13,生理性贫血,生理性，自限过程。 发生时间：2-3月 贫血程度：RBC 3.0 1012/L，Hb100 g/L 发生原因：1.自主呼吸建立血氧含量红细胞生成素 骨髓造血功能暂时 网织红细胞2.胎儿红细胞较大，寿命较短，破坏增多（生理性溶血）3.婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加。,第二节 贫血概述,一、贫血概念是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白，红细胞压积低于正常。,15,世界卫生组织 6月- 6岁110g/L 6-14岁120g/L,二、血红蛋白正常值,中国儿科血液学组 新生儿145g/L1-4月90g/L 4-6月100g/L,*海拔每升高1000m，Hb上升4%,16,三、贫 血 的 分 度,生活在平原地区，若低于以下标准，即诊断为贫血,1，三项指标中，以血红蛋白的浓度最为重要2，居住地每升高1000米，上述指标提高 4,17,按血循环中成熟红细胞的大小贫血分类 红细胞平均容积红细胞平均血红蛋白红细胞平均血红蛋白浓度贫血分类 MCV MCH MCHC 贫 血正细胞贫血 正常 正常 正常 再生障碍性贫血 急性失血性贫血 某些溶血性贫血大细胞贫血 正常 各种生血素缺乏的贫血 生血素失利用贫血单纯小细胞 正常 慢性感染 贫血 慢性肝肾疾病贫血小细胞低色 缺铁性贫血及铁失利用贫血 素贫血 慢性失血性贫血,18,A,B,C,D,E,F,A：正常红细胞B：大红细胞C：巨红细胞D：靶形红细胞E：低色素小红细胞F：低色素大红细胞,几种常见异常红细胞形态,19,Blood smear(血涂片),20,四、小儿贫血分类,21,（一）小儿贫血程度的分类,贫 血 的 分 度 程 度 Hb g/dl RBC数/l 轻 度 (11-12)-9 400-300 中 度 9-6 300-200 重 度 6-3 200-100 极重度 3 100 新生儿标准为：轻度，144120g/L；中 度，120 90 g/L；重 度，90 60 g/L； 极重度， 94 32 3238 正细胞 8094 2832 3238单纯小细胞 80 28 3238小细胞低色素 80 28 32,MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度,* MCV 红细胞平均容积,MCH 红细胞平均血红蛋白,（三）形态分类,五、贫血的临床表现,与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关1.一般表现 皮肤(面、耳轮、手掌等)，黏膜(口 唇、 脸结膜)苍白为突出表现 易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓2.髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大,3.非造血系统表现 循环、呼吸系统:呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动; 重度时心脏扩大，杂音，心衰; 消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘， 偶有舌炎, 舌乳头萎缩； 神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动 免疫系统：免疫功能下降，易感染；,六、小儿贫血的诊断,病史 发病年龄： 出生时 产前、产时出血 生后48小时内伴黄疸 新生儿溶血病 婴儿期 营养性、遗传性 儿童期 失血、再障 其他,病程经过和伴随症状 起病快、病程短： 急性溶血或急性出血； 起病缓慢： 营养性贫血、慢性溶血、 慢性失血； 伴随症状： 黄疸、血红蛋白尿，出血 感染，神经症状，骨痛， 肿块，肝脾肿大等；,喂养史：添加辅食，饮食质和量， 食物搭配等过去史：感染史(结核、钩虫) 慢性疾病史(肾病、风湿等) 服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：遗传性贫血,体格检查 生长发育：发育障碍和特殊面容 营养状况 皮肤、黏膜 指甲、毛发 肝、脾淋巴结,实验室检查 血常规:血细胞形态(大小、异型、靶形、 染色情况)帮助判别贫血原因 RBC和Hb判断有无贫血及程度 WBC和PLT帮助判别贫血原因 网织红细胞判断溶血或造血功能,营养性缺铁性贫血外周血涂片:成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大,36,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,37,遗传性球形红细胞增多症外周血涂片,38,地中海贫血外周血涂片, 血红蛋白分析检查：HbF，Hb电泳、包涵体等 骨髓检查：对有些病有诊断价值 红细胞脆性：增高（HS） 降低（地贫） 特殊检查 红细胞酶活力测定 抗人球蛋白试验(Coombs) 血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP(ZPP)基因分析,七、小儿贫血的治疗原则,去除病因 一般治疗药物治疗 铁剂 IDA 维生素B12、叶酸 巨细胞贫血 皮质激素 自溶、纯红再障 联合免疫抑制 再障,输红细胞 注意适应证、速度和量 一般每次515ml/kg，最多不超过20ml/kg 极重度或合并肺炎：57ml/kg 造血干细胞移植并发症的治疗强调成分输血,42,输 血,输红细胞指证：1.极重度贫血（HGB：30g/L）必须输血，为输血绝对指证。2.重度贫血原则上可以输血，但：（1）如贫血发生缓慢，持续时间长（如地中海贫血、再生障碍性贫血）即使达到重度贫血标准也不都需要输血。（2）有些贫血由于发生速度太快即使没达到重度贫血也可能需要输血（如急性大失血）。,营养性缺铁性贫血,营养性巨细胞性贫血,第三节、营养性贫血,营养性缺铁性贫血Nutritional iron deficiency anemia (IDA),45, 全世界发病率最高的营养缺乏性疾病之一。 6月至2岁婴幼儿较多见。 我国儿童患病率约为20%30%，农村高于城市。,46,营养性缺铁性贫血,定义特点临床表现实验室检查鉴别诊断诊断与治疗预防,一、概 述 营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血； 临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征； 婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。,Prevalence of anemia in children 05 years old WHO region, 1998,二、铁的代谢,（一）人体内铁含量及其分布 铁含量: 与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性50mg/kg 女性 35mg/kg,分布 血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2% ; 铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%; 微量(1%)存在于含铁酶和运转铁;,Plasma0.5mg(0.1%),Muscles&enzymes15 mg(4%),BoneMarrow20 mg(5%),Red bloodCell (Hb)280 mg(68%),Liver+RE cells60 mg(15.9%),Intestine,Diet8mg/d,Urine,sweat,Skin etc,Faeces7.4 mg / d,Bile,Hb0.05 mg/d,Sloughed mucosalcell + GI bleeding,0.25mg/d,0.9mg/d,functional iron,贮存,自由铁池,（二）铁的来源 1.外源性： 食物（1）动物性食物(血红素铁):含铁高且吸收率达10% 25%；植物性食物(非血红素铁):吸收率低，1.7% 7.9% （2）母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49%; 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4%； （3）主食（大米、奶）：含铁低 辅食（其他食物）：含铁高,食品种类 铁含量 吸收率 人奶 0.15 mg /dl 5070 牛奶 0.1 mg /dl 10% 猪肝 25 mg /dl 22% 猪肉 24 mg /dl 22% 鱼 0.71.6 mg /dl 11% 蛋黄 7 mg /dl 3% 菠菜 2.5 mg /dl 1.3% 大豆 11 mg /dl 7% 大米 0.71.8 mg /dl 1%,婴幼儿常用食品中铁的含量和吸收率,2.内源性：红细胞释放的铁 衰老红细胞释放的铁全部再利用,55, 红细胞破坏后释放铁 在血浆中与转铁蛋白结合 随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织；,（三）铁的吸收和运转吸收部位：十二指肠和空肠上段吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成Fe3+ ； 一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合形成铁蛋 白(ferritin) 保存在肠黏膜细胞中； 另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外 血液与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin, Tf)结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织；,促进铁吸收:还原物质,如Vit C、稀盐酸、 果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+ Fe2+; 铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶 性铁酸盐 ; 抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸药等;,影响铁吸收因素:,肠黏膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控 ; 肠黏膜细胞生存期46天，对肠黏膜铁暂时保存; 当体内铁充足或造血功能减退TfR合成， SF合成肠黏膜细胞铁以SF存在胞内，随,肠黏膜细胞脱落排出吸收减少; 当体内缺铁或造血增加TfR合成 , SF 合成肠黏膜细胞铁进入血流吸收增加;,（四）铁的利用 红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织； 1.合成血红蛋白：Fe+原卜啉 血红素 血红素+珠蛋白血红蛋白 2.合成肌红蛋白 3.与酶（单胺氧化酶等）结合,未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用： Fe2+Fe3+Tf 需铁组织,（五）铁的储存,62,铁的运转、利用及储存示意图,（六）铁的排泄 极少排出，小儿约每日15g/kg 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出（七）铁的需要量 早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量:15mgd,胎儿期铁代谢特点 从母体获得(通过胎盘) 孕后期3个月获铁多，约4mg/d 足月儿从母体获铁可供生后45月之需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,婴幼儿期铁代谢特点 足月儿早期不缺铁 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血”铁释放 “生理性贫血”造血减低,早产儿: 易发生缺铁6月2岁:缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽 生长发育快、造血活跃，需铁量 食物铁不足,儿童期和青春期铁代谢特点： 儿童期： 摄入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等 青春期：发育快，需铁增加； 女性月经过多至铁丢失；,三、病因,1.先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿 失血、 孕母严重缺铁；2. 铁摄入量不足： 婴儿食物转换期未及时补足强化 铁的食物或铁剂3.生长发育过快： 婴儿期及幼儿早期4.铁的吸收障碍 ：食物搭配不合理，慢性肠道病5.铁的丢失过多 ：长期慢性失血，如牛奶过敏、 息肉、钩虫等。,四、 发病机制,（一） 缺铁对血液系统的影响 缺铁血红素Hb合成胞内 Hb 胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血, 铁减少期(iron depletion, ID):储存铁减少，合成Hb的铁未少。 红细胞生成缺期(iron deficient erythropoiesis, IDE)： 储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)： 小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。,缺铁的病理生理过程分三期：,缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成。 多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。 组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。 免疫功能降低易感染。,任何年龄可发病， 6月2岁最多见， 发展缓慢，临床表现随病情轻重而异。 1. 一般表现：皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏 膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动； 年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。,五、临床表现,73,临床表现,IDA患者指甲甲床苍白,74,IDA患者掌心苍白,2.髓外造血表现： 肝、脾、淋巴结轻度肿大 3.非造血系统症状： 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征,心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。 免疫功能降低：易感染。 上皮组织异常：如反甲。,77,78,缺 铁 的 其 它 症 状,非血液学改变： 1、生长迟缓： 核苷酸还原酶活力降低，导致 细胞增殖迟缓，生长速度减慢。,79,对264例2岁幼儿进行比较（男145例，女119例），发现贫血组孩子体重明显低于同龄正常儿童。,P 0.05,实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128130,P 0.05,80,2、缺铁的神经系统症状：,1、内抑制降低：注意力涣散，记忆力减退， 理解力降低，烦躁不安或萎靡不振，激惹，攻击性行为。2、智商下降： 国内：治疗组：IQ 93 IQ107 对照组：IQ112 IQ107 国外：9个月时Hb水平与5岁时智力有关， 每增加1克Hb,IQ增加 1.73、屏气发作:,81,对129例2.5岁幼儿（男）进行比较，发现贫血组孩子无论是MDI，还是PDI均低于正常儿童。贫血显著影响幼儿的智能发育。,P 0.05,实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128130,P 0.05,82,实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128130,264例幼儿观察，贫血组行为问题发生率为19.79（19/96），而对照组仅为6.55（11/168），贫血组行为问题发生率明显高于对照组。IDA对婴幼儿期的行为产生极其重要影响。,83,缺铁引起神经、行为改变的机理,1，影响少突胶质细胞的活性：影响髓鞘形成；2，影响单胺氧化酶活性：5羟色胺和去甲肾上腺素 代谢障碍；3，使多巴胺D2受体减少；4，三羧循环减慢，能量供应减少。 总之，缺铁可影响胶质细胞发育，神经递质代谢，相应受体的形成和能量供应，从而引起神经和行为改变,六、实验室检查,1.血常规：呈小细胞低色素贫血 红细胞：大小不等，小细胞为多， 中央浅染区扩大,，,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大,86,红细胞内中央苍白区扩大，提示血红蛋白减少, MCV80fl，MCH28pg，MCHC 0.31。, 网织红细胞减低或正常。, 白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少。,2.骨髓象 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。 各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核。 粒、巨核系无异常。,缺铁性贫血骨髓象,90,缺铁性贫血骨髓细胞内铁减少,91,缺铁性贫血骨髓细胞外铁减少,92,缺铁性贫血骨髓,骨髓铁染色：红细胞内含铁颗粒,正常骨髓铁染色,铁缺乏骨髓铁染色,3.铁代谢检查 （1）血清铁蛋白(serum ferritin, SF) ：较敏感,反映体内贮存铁情况0.9 mol/L(500 g/dl)，提示胞内缺铁缺铁胞内FEP不完全与铁结合成血红素反馈使FEP合成FEP FEP、SF：为IDE特征铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症,（3）血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量） SI62.7mol/L(350g/dl ，生理变异较小病毒肝炎时可增高 TS15%有意义 骨髓可染铁：外铁减少(0+)，红细胞内铁粒细胞数15%,七、诊 断, 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断。 铁代谢检查：确诊意义。 骨髓检查：必要时做。 诊断性治疗：铁剂有效可证实。, 地中海贫血、血红蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾肿大 ： 红细胞：异型更明显、靶形， 溶血证据，HbF和Hb电泳， 基因分析；,八、鉴别诊断, 维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效 部分VitB6治疗有效 SI、SF、FEP升高 骨髓可见环状铁粒幼红细胞 感染/炎症性贫血：感染和炎症表现治疗反应,100,九、治 疗 (Treatment)原则：去除病因、补充铁剂,一般治疗去病因治疗铁剂治疗输血治疗,（一）一般治疗 对重症患者应加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏功能。 根据患儿消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合理搭配以增加铁的吸收。,102,（二）去除病因 对饮食不当者应合理安排饮食，纠正不合理的饮食习惯和食物组成，纠正偏食。 此外，如驱除钩虫、手术治疗肠道畸形、控制慢性失血等。,（三）铁剂治疗特效药口服铁剂注意事项：1.二价铁盐较易吸收，应避光保存2.剂量以元素铁计算，一般4-6mg/kg.d，每日3次，一次量不超过1.5-2mg/kg。 或小剂量、间歇性补铁（每日或每周1次，mg/kg ）。3.最好于两餐之间服药；4.同时口服维生素C能促进铁的吸收。注意影响吸收因素：牛奶、咖啡、茶等均不适宜与铁同服。,药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2030 mg/kg 2.5%合剂 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖浆 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 4050 mg/kg 糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 918 mg/kg 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% 812 mg/kg (力蜚能),常用铁剂剂量表,对于极少数反应强烈的小儿，可用刺激性小的葡萄糖酸亚铁，或将上述铁剂减至半量，待恶心、呕吐、腹泻或胃部不适等症状消失后再加至常量。 对于不能耐受口服铁剂或有严重腹泻等而又贫血较重的患儿，方考虑铁剂注射。,注射铁剂较易出现不良反应，如肌肉注射可有局部疼痛、荨麻疹及发热、头痛、关节痛、局部淋巴结肿大等；静脉注射可导致血栓性静脉炎。 注射铁剂疗效并不比口服快，故较少应用。 能用肌肉注射者应尽量不用静脉注射。,适应症：1.诊断明确，但口服无效者；2.口服铁剂胃肠反应重，虽改变剂型、剂量及给药时间后仍无效者； 3.因患胃肠道疾病不能口服或口服吸收不良者。常用的注射铁剂有右旋糖酐铁、山梨醇枸櫞酸铁复合物(均含铁50mg/ml时，可作肌肉注射，前者还可作静脉注射)；专供静脉注射用者有葡萄糖氧化铁(含铁20mg/ml)。,铁剂治疗反应 1214小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转， 食欲增加。 网织红细胞：23日，57日高峰， 23周后下降至正常。 Hb：12周渐升，34周正常。 如3周后Hb上升94fl，MCH 32pg血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞，白细胞、血小板