高血压

高血压（hypertension）,西安医学院 药剂教研室冯锁民 Te-mail:,1.定义: 是以体循环血压升高为主要临床表现的综合征。成人高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,应以3次或3次以上非同日血压为准。2.分类：(1)原发性高血压（essential hypetension）：病因、病机不清。占HBP95,终生用降压药物对症治疗。(2)继发性高血压（secondary hypertension）:由其他疾病引起。占HBP5，对因治疗。,一、概述(HBP),体循环：左心室主动脉全身各级动脉全身毛细血管各级静脉上下腔静脉右心房。肺循环：右心室肺动脉肺部毛细血管肺静脉左心房。左心房连接的是肺静脉，流的是动脉血,左心室连接的是主动脉。右心房连接的是上下腔静脉.右心室连接的是肺动脉，流的是静脉血静脉血和动脉血的相互变化-只要经过毛细血管就变,经过肺的：氧含量变高 全身：氧含量变低肺循环:肺，心脏 体循环:心脏，全身器官 冠脉循环：是供应心脏本身的血液循环。冠脉系统的动脉为左右冠状动脉及其分支，它们运送血液营养心肌细胞。血液流过毛细血管和静脉以后返回右心房。冠状动脉是主动脉的第一对分支，它的血压较高，血流速度较快，循环路径短，所以冠脉的血液供应相当充分。冠脉循环的正常运转，保证了心脏能不停地进行泵血。易被挤压，心肌组织的C极为丰富，冠脉之间的吻合侧支细小。,7,血压及其主要决定因素,血 压,心输出量,外周血管阻力,心收缩力,心率,HBP的血流动力学是总外周血管阻力增高,8,二、高血压流行病学,人群高血压知晓率30.2% 、治疗率24.7%、控制率6.1%,9,三、高血压并发症,脑血管意外心衰、冠心病肾衰主动脉夹层,高血压并发症的致死率和致残率高,四、病因（BMI，158),五、发病机制,1.交感神经活性亢进2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活3.肾脏钠盐潴留过多4.血管内皮功能损伤及细胞膜离子转运异常:PGI2,NO等舒血管物质合成减少；NT，TXA2等缩血管物质增加。5.胰岛素抵抗（IR),六、HBP临床表现,1.症状：按起病和病程分缓进型和急进型，绝大多数为缓进型。早期多无症状，有些患者可有头痛、头晕、失眠、乏力等症状。症状严重程度和血压升高水平未必一致。2.体征：主动脉瓣第二心音（A2）亢进，可呈金属调，可有主动脉瓣收缩期杂音长期HBP可引起心、脑、肾等重要脏器并发症。,六、HBP临床表现,七.HBP的治疗原则,（一）一般治疗原则（非药物治疗）：提倡健康的生活方式。主要是：1.适度运动及控制体重2.合理膳食3.戒烟限酒4.保持心态平衡,七.HBP的治疗原则,（二）药物治疗原则“个体化”治疗防止靶器官损害：24h血压平稳，T/P50%联合用药长期用药降压目标：140/90mmHg糖尿病和肾病130/80mmHg老年人SBP 150mmHg,八、药物治疗,（一）治疗机制1.利尿降压药2.受体阻断药3.CCB4.ACEI5.ARB其他：1受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）硝普钠、硝酸甘油等,八、药物治疗,（二）、常用抗HBP药物1.利尿剂机制：早期能促进钠、水排泄，降低血容量；长期应用后可使血管壁平滑肌细胞内钠减少，从而使血管平滑肌对缩血管活性物质反应性减弱，小动脉舒张，血压下降。分类：1）噻嗪类：如氢氯噻嗪（双克）、吲达帕胺2）襻利尿剂：如呋噻米（速尿）、布美他尼3）保钾利尿剂：如螺内酯,1.利尿剂,不良反应：电解质紊乱，尤其是低钾血症；神经内分泌激活；噻嗪类利尿剂长期应用可影响尿酸、血糖及血脂代谢。,2.受体阻滞剂,机制：阻断中枢受体，降低交感张力；阻断交感神经突触前膜受体，抑制去甲肾上腺素释放；阻断心脏1受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱、心排出量减少；阻断肾脏2受体，可使肾素分泌减少，使血管紧张素和醛固酮生成减少。,2.受体阻滞剂,分类：非选择性受体阻断剂:普萘洛尔（心得安）选择性1受体阻断剂：阿替洛尔:美托洛尔；比索洛尔兼具阻断作用的受体阻断剂:卡维地洛禁忌症：有症状的闭塞性外周血管病、病态窦房结综合征、度或度以上房室传导阻滞者禁用。重度心力衰竭，有哮喘史或伴有慢性阻塞性肺疾病患者慎用，,3.钙通道阻滞剂（CCB）,机制：抑钙内流，降低心肌收缩力，减少心排出量；舒张小动脉，降低外周循环阻力使血压下降。还有抑制血小板聚集，抗动脉硬化；抑制加压素、醛固酮和促肾上腺皮质激素的分泌；抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素等方面的作用。,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分类：二氢吡啶类：硝苯地平,氨氯地平,非洛地平等.主要用于高血压的治疗；非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓.主要用于心律失常和心绞痛的治疗。不良反应：头痛、颜面潮红、胫前及足踝部水肿;反射性交感神经激活：如心率增快等,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,机制：(1) 作用于RAS系统：抑制循环和组织中的血管紧张素转化酶（ACE），从而减少血管紧张素（AT）生成，使血管扩张、醛固酮分泌减少、血压下降。(2) 抑制缓激肽降解，增加缓激肽和前列腺素合成，从而扩张血管，抑制血小板聚集和黏附。不良反应:肾功能恶化、钾潴留;咳嗽（无痰干咳）和血管性水肿。,5.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,机制：通过对AT受体的拮抗作用，阻断AT的大多数病理作用，使血管扩张、醛固酮分泌减少、血压下降。具有ACEI相似的血流动力学效应。不良反应:与ACEI相似:肾功能恶化、钾潴留;但咳嗽发生率少,5.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,常用药物氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）厄贝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）,（三）降压药物的选择,1.轻度HBP（1级）：先单用一种降压药。对年轻、HR偏快、交感神经较兴奋者，首选阻断剂、ACEI或ARB；中老年人，合并有冠心病或糖尿病，或肾功能轻度损害，首选ACEI或ARB，也可选CCB；若患者体胖或有轻度心衰，首选利尿剂。尽量选长效制剂，可减少血压波动，防止凌晨事件发生，提高依从性。长期有规律治疗，达到有效、平稳、长期控制目的。,（三）降压药物的选择,2.中重度HBP（2,3级）联合用药。增效减毒。利尿剂+ACEI/ARB:RAS+血kCCB+ACEI/ARB:CCB扩A，交感N激活；后者兼有扩V，降C压力，防液体外漏所致水肿。CCB+阻滞剂：其他：CCB+利尿剂，+阻滞剂等。,3.特殊人群的降压治疗,合并CHD：稳定型阻+CCB;心梗阻+ACEI/ARB无症状性心功不全：ACEI/ARB+阻滞；有症状+利尿剂合并DM：ACEI/ARB+CCB+小剂量利尿剂肾功异常：ACEI/ARB，晚期肾病+利尿剂老年人：SBP控制在150mmHg下；合并前列腺肥大，选阻滞剂。妊高症：可用MDA、阻、扩血管，ACEI，ARB禁用,高血压患者合并其他临床情况时药物的选择,强适应证 利尿剂 阻 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗 心衰 心梗后 CHD高危因素 DM 慢性肾病 预防中风复发 ,降压药物的绝对和相对禁忌证,HBP用药原则,合并症选药合并窦速，50岁以下者，宜用-阻断剂合并CHF，宜用氢氯噻嗪，ACEI合并肾功能不良者，宜用ACEI，硝苯地平合并消化性溃疡者、宜用可乐定禁用症合并消化性溃疡者、伴精神抑郁者，禁用利舍平合并支气管哮喘不宜用-R阻断剂合并糖尿病、高血脂者、痛风者，不宜用噻嗪类老年高血压避免使用能引起体位性低血压的药物,（四）高血压危象（hypertensive crisis）,高血压急症：血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴进行性靶器官功能不全，如高血压脑病、脑出血、急性冠脉综合征、急性左心衰、主动脉夹层等。高血压亚急症：血压严重升高，但不伴靶器官损害。,高血压急症,降压目标：静脉输注降压药，1h内使平均动脉压迅速下降但不超过25，在以后的26h内血压降至约160/100mmHg 。静脉用药的同时，加用口服药物，之后渐停静脉制剂常用药物：硝普钠；硝酸甘油；尼卡地平；地尔硫卓；酚妥拉明；拉贝洛尔,高血压急症,高血压脑病：首选硝普钠；亦可选用硝酸甘油、拉贝洛尔等； 脑出血：暂不予以降压治疗，脱水治疗。200/120mmHg以上时，可选硝普钠、拉贝洛尔；急性冠脉综合征：首选硝酸甘油或地尔硫卓， 血压控制在130/90mmHg左右，避免过低致冠脉灌注不足急性左室衰竭：首选硝普钠，亦可选硝酸甘油，必要时袢利尿剂；主动脉夹层：应将SBP迅速降至100mmHg左右，心率控制在60次/min。可选硝普钠、地尔硫卓,案例1,患者女性，52岁，患高血压病10年，近来经常出现头痛、便秘，测血压170/100mmHg，请开写药物治疗处方，并说明选药理由。,案例1,盐酸哌唑嗪:1mg 12 用法:首剂0.25mg,于睡前服， 以后逐渐增量（1tid）氢氯噻嗪25mg12 用法：1Bid开塞露 20cc*3个 用法：必要时用,案例1,哌唑嗪适用于轻，中度高血压，其可致体液潴留，对中度以上高血压宜与利尿药合用，可增强疗效。哌唑嗪的优点在于既扩张A，又扩张V，呈均衡扩张，降压的同时不伴心率，心输出量的明显增加，对肾血流无影响，对血脂无不良影响，该患者便秘故加用开塞露。,对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者的生活质量，延长寿命。,抗高血压药物的治疗目标,案例2,男，52岁，公司职员，于15年前体检时发现高血压，当时血压 140/95mmHg，因无自觉不适，未用药治疗。8年前出现劳累或精神紧张时头痛、头晕，测血压170/100 mmHg，服用复方降压灵，血压可稳定于135/90mmHg，症状消失后即停药。以后前述症状反复出现，先后使用过维压静、复方罗布麻片、心得安等药，效果不佳，血压时有升高。3小时前因情绪激动，突然出现头晕、头痛，言语不清，左侧肢体麻木无力，当时测血压220120mmHg，前来医院就诊。,案例2,查体：头颅CT报告正常。诊断：高血压合并一过性脑缺血发作。入院后给予心痛定10mg舌下含化，30分钟后测血压200110mmHg，头痛稍减轻，改用心痛定10mg，1日3次口服。3日后测血压180100mmHg，心率92次min，肢体功能基本恢复。加用普萘洛尔10mg，1日3次口服，1周后血压无明显变化，心率降至80次min。随加用卡托普利125mg，1日3次口服，3日后血压为16095mmHg，继续服药l周，血压无变化。将卡托普利加量至25mg，1日3次，血压渐降至13585mmHg，观察2周，血压维持在正常范围，即开始药物减量。,案例2,先停用普萘洛尔，观察3天，血压仍正常。又将心痛定减至5mg，1日3次，血压逐渐升至14095mmHg，重新恢复心痛定用量，血压恢复正常。继续心痛定10mg，1日3次及卡托普利25mg，1日3次联合应用，观察2周，血压稳定于正常范围，即带药出院维持治疗。(1)患者入院前血压长期不稳的原因是什么?为什么先后使用多种降压药效果不佳?(2)降压治疗中加服普萘洛尔目的是什么?(3)该患者的降压治疗选药是否合理?为什么?,案