高血压人群的联合治疗方案

高血压人群的联合治疗方案,前言, 高血压是最常见的心血管病之一，同时也是冠心病、心力衰竭、脑卒中等多种,疾病的重要病因和危险因素, 90%的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的,主战场，基层医生是高血压防治的主力军, 基层高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。但是，由于基层医,疗相对落后，基层医生水平参差不齐，导致指南从理论到实践、在实施过程中产生了巨大的差异, 如何增强指南的可操作性，探索一种具有可操作性强，易于掌握的中国高血压,人群治疗路径，是一个值得探讨的课题, 我们将从中国高血压的流行病学特点、控制策略等方面来探索中国高血压人群,防治管理路径,内容简介,一、我国高血压控制率调查,二、基层高血压的联合治疗策略,三、单片复方制剂的优势、特点,四、国产传统固定复方制剂的研究与评价,高血压患者数 ( 百万 ),2025年全球高血压患者将超过15亿中国预计将达3亿 2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,印度,中国,成熟的市场经济国家,拉美及加 中东地区勒比地区,其他亚洲 撒哈拉以南及岛国非洲国家,2000年,2025年,2.4,3.1,1.2,2.1,1.1,2.0,0.7,1.5,1.8,2.99,0.7,1.3,0.8,1.5,0,1,2,3,4,中国心血管病报告-2012,所占比例(%),我国高血压知晓率、治疗率、控制率虽有提高，仍较低,2005中国高血压指南,中国高血压防治指南(2009年基层版),2010中国高血压指南,起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21%,China STATUS人群药物治疗情况(66.1%为二级以上高血压患者）,43.9%的患者仍然接受单药降压治疗,三甲医院门诊,各级高血压患者血压达标率,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,* 单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比,血压达标率 (%),血压达标标准：,糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg,总体,伴冠心病,伴糖尿病,20.0015.0010.005.000.00,25.00,35.0030.00,40.00,2009年中国高血压控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低50.0045.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者,医生比例 %,依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因,40200,8060,72依,从性差,26未及时联合治疗,41单药疗效不佳,34无法耐受加量副作用,24剂量调整繁琐,血压不达标原因调查,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,China STATUS,分析中国高血压患者治疗现状反映的问题, 接受治疗的高血压患者中，血压达标率低，尤其是有并发症,的高危患者，和2级以上高血压患者, 联合治疗的患者比例低：56.1%, 使用新型单片复方制剂的患者比例低：5% 血压控制不佳患者的依从性较差,近3亿的高血压群体如何管理？,高血压的高发病率和低控制率引发中国高血压治疗路径的思考,医生的原因对指南的目标BP的接受度,患者的原因依从性差，不坚持治疗3,和降压达标的决心(治疗惰性)3?治疗方案的疗效、安全性、简便性、方便性3适合Patient/Physician/Payer的降压治疗策略？,基层高血压人群的有效控制策略,优化,简化, 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之,间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统盐-体液,内皮系统,高血压发病机制复杂,降压药物的作用机制各不相同,16,目标BP(mm Hg),UKPDS DBP 85,试验,平均抗高血压药物种类1 2,3,4,ABCDMDRDHOTAASKIDNT,DBP 75MAP 92DBP 80MAP 92SBP/DBP 135/85,血压控制达标需2种或更多药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control inDiabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK =African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.,1. 联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理,2. 联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控,制40%-50%的病人血压,3. 减少或抵销不良反应,4. 两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控,制，而不良反应最少,5. 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,联合用药的意义,联合治疗，如何选择？HOW？,ACE抑制剂利尿剂阻滞剂,ARB阻滞剂,F,C+A,A+D,C+B,C+D,C+A A+D,C+D C+B,F,C+D+A,C+A+B,C+A+,C+D+A,C+A+B,D+A+,C,A,D,B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,可加其他降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,起始联合治疗,起始单药治疗,确诊高血压的降压治疗流程,20, 大多数患者有更快的反应(高危患者可能获益)， 对于血压值较高的患者达标的可能性更大， 明显的疗效使得患者依从性受挫的可能性较小, 更强地降低血压，不良反应更少，比单药更多获益。,初始联合治疗的优势,21,21,起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐,指南JNC 7 2003ESH/ESC 2007加拿大(CHEP)2009日本(JSH) 2009,地位描述当患者血压超过目标值20/10mmHg时，应该起始联合治疗2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者,22,2013年12月公布2014美国成人高血压管理指南（JNC8）关于起始联合治疗的推荐,若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg,或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗,23,2014基层指南推荐促进血压达标的四大措施,指南强调, 尽量使用联合治疗或复方制剂, 尽量使用长效药, 加强随访管理, 及时调整治疗措施,起始联合治疗,对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10mmHg的高,危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂,指南要点,2014年中国高血压基层管理指南修订要点,指南要,点,联合用药的两种方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方制剂，其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性2014年中国高血压基层管理指南修订要点,优先推荐D-CCB+ARBD-CCB+ACEIARB+噻嗪利尿剂ACEI+噻嗪利尿剂D-CCB+噻嗪利尿剂,一般推荐利尿剂+阻滞剂阻滞剂+阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂利尿剂+保钾利尿剂,不常规推荐ACEI+阻滞剂ARB+阻滞ACEI+ARB中枢作用药+阻滞剂,D-CCB+阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,自由联合治疗方案推荐指南要点,单片固定复方制剂（SPC）,传统SPC,复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、,复方利血平片（复方降压片）等。,新型的SPC,缬沙坦/氨氯地平、缬沙坦/氢氯噻嗪、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。,多效SPC,氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸。,28,单片复方制剂与自由联合的比较,单片复方制剂,两药同时服用,治疗的便利性依从性疗效耐受性价格灵活性,+*+*复方制剂通常价格更加便宜“+” = 优势“”=劣势,+ +,ACCELERATE: 起始单片复方制剂治疗,降压效果优于单药加倍或后期联合,起始联合治疗组824周降压幅度比单药治疗组大6.5mmHg, p0.0001,时间/周,达标 # 患者比例( % ),单片复方制剂作为起始降压治疗,较单药加量或自由联合血压达标率提高20%,分为单片复方制剂降压组（简化治疗组）和常规治疗方案组,（目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗），随访6个月,20%,*,*单片复方制剂起始治疗 vs.,常规治疗 P=0.028,STITCH研究：随机对照研究，入选2,111名血压未被控制的高血压患者,单片复方制剂(n=2,839)自由联合(n=3,367),88.0%p0.0001,69.0%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,药物持有比率（MPR）研究随访365天使用药物的总体数量,单片复方制剂较自由联合改善患者的依从性,与自由联合相比,单片复方制剂减少不良事件的发生,与自由联合相比，接受SPC治疗的患者显现出更好的安全性趋势,33,单片复方制剂较自由联合可全面降低患者的医疗费用p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,NSNS ：差异无显著性,34,单片复方制剂更符合优化、简化的治疗原则,服用便利使降压疗效增强改善患者的依从性改善安全性降低医疗成本，减轻社会负担,单片复方制剂为联合治疗新趋势，实现简化达标, 2010年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”：, 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治,疗的依从性，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。,36,各大国际指南一致推荐使用单片复方制剂,37,我国复方制剂概念早于国际提出, 70年代初，知识分子响应毛主席的号召到基层锻炼、为工农服务，当时我国医学家,专家们在北京东郊工厂开展人群疾病防治工作时发现，高血压及脑卒中是造成缺勤和致残的最主要原因。, 当时，曾贵云教授克服重重困难研制出国产新药“降压灵”（萝芙木总碱），结束了我国从印度进口“寿比南”（萝芙木总碱）的历史。为进一步提高疗效、方便患者，上海高血压研究所邝安堃教授根据中医“轻可去实”的论点突破当时国际盛行的美国学者的“阶梯疗法”，提出小剂量、多种药物联合应用的“小复方”构想，并研制出“复方降压片” ，开创了用固定复方制剂治疗高血压的先河。后来阜外医院刘力生教授等人研制了“降压静”片。接着，吴英恺院士、洪昭光教授在华罗庚教授“运筹学”、“优选法”的指导下，我们研制出“降压 0 号” 。在当时，北京降压0号年产只有几百万片，主要供给国家领导人服用，能服用降压0号的人并不多，并且只有到达一定的级别才能买到降压0号。, 经过 50 年临床实践， 联合用药已成为高血压治疗的主流思想，单片复方制剂被各大,高血压指南推荐。,全国高血压社区规范化管理9万例社区高血压患者 降压药应用率（%）,目前，我国传统固定配比复方制剂广泛用于基层（%）,利尿剂, B,CCB,ACEI,ARB,复方制剂,39,我国传统固定配比复方制剂广泛用于基层,以利血平、氢氯噻嗪、硫酸双肼屈嗪等为主要成分，价格便宜。,包括：, 复方利血平氨苯蝶啶片（0号）, 复方利血平片（复方降压片）, 珍菊降压片,40,固定复方制剂是中国高血压治疗的传统方法, 传统固定单片复方制剂共同的特点：疗效充分；价廉；患者,依从性相对较好使用方便等，故这些药物仍然是中国，尤其是经济欠发达地区的主力军, 虽然这些药物具有很好的降压效果，但是因为其没有靶器官保护的,循证医学证据和大型研究的证据，因此它的临床疗效一直受到质疑，不能得到广泛的应用, 我们非常需要中国传统降压药的大型临床研究，来观察其降压疗效,以及患者的远期预后,0号与复方降压片对比研究,社区复方制剂抗高血压治疗研究：,2年干预效果分析,传统固定复方制剂具有较高的依从性,1月,6月,12月,24月,北京降压0号复方降压片P,98.94.798.15.60.05,97.213.998.16.10.05,99.24.898.26.50.05,两组患者在不同治疗时期依从性的比较（%）,血压分级,显效,北京降压0号有效 无效,总有效率,显效,复方降压片有效 无效,总有效率,I级II级合计,117(59.1)128(72.7)245(65.5),54（27.3)34（19.3)88(23.5),27 (13.6)14 (8.0)41(11.0),86.4%92.0%*89.0%,111(59.7)103(68.7)214(63.7),46(24.7)24(16.0)70(20.8),29(15.6)23(15.3)52(15.5),84.4%84.7%84.5%,各级高血压患者服用北京降压0号和复方降压片后2年有效率比较n(%)*：两组间差异有显著性，P0.05。,0号与复降片总有效率均高于80%血压II级患者，0号总有效率92%，优于复方降压片选取北京7个农村社区的轻、中度原发性高血压患者766例，随机分成北京降压0号组和复方降压片组，0号的剂量为