护本一般状态评估转换护理学

第5章 身体评估,P58,学习目标,1.了解一般状态异常改变的临床意义2.掌握成人发育正常的判断指标、病态发育的临床意义3.熟悉典型病态面容表情、强迫卧位及临床意义4.了解营养状态的判断6.掌握淋巴结肿大的临床意义及检查,一般状态的评估,身体评估的方法,常用的方法,视诊,接诊护士如何评估新入院的患者？,一般状态的评估内容,性别、年龄、发育、体型、生命体征、营养、意识状况、面容、表情、体位、步态、姿势,全身状态检查,1. 性别：,疾病对性征的影响,性染色体数目和结构异常所致两性畸形,肾上腺皮质肿瘤,激素对性征的影响,疾病发生率与性别的关系,1.性别：,2.年龄：,全身状态检查,急性面容慢性面容甲亢面容二尖瓣面容满月面容肢端肥大症面容贫血面容苦笑面容,3请自学以下特殊面容并说出其特征及常见病,3.面容表情,甲亢面容,急性病容,二尖瓣面容,慢性病容,病危面容,肢端肥大症面容,满月脸面容,苦笑面容,自动体位:,4.体位：,强迫体位:,被动体位:,身体各部能活动自如，不受限制,患者不能婴儿湿疹最佳治疗方法自行调整或变换体位,为减轻痛苦不得不采取某种体位,自学3分钟:内容: 各种强迫体位重点: 取强迫体位的原因及常见疾病,角弓反张位,辗转体位,强迫停立位,强迫坐位,强迫蹲位,心肺功能不全,发绀型先天性心脏病,心绞痛,胆石症、胆道蛔虫,破伤风、小儿脑膜炎,课堂反馈练习,角弓反张,1.性别：,2.年龄：,5.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压,全身状态检查,4.体位：,3.面容表情：,口温：36.337.2肛温：36.537.7腋温: 3637,正常体温,异常体温,体温过低： 35低 热: 37.537.9中等热: 38 . 038.9高 热: 39.040.9超高热: 41,（以口温为例）,体温(temperature),如何判断一个人的发育是否正常?,案例： 两相邻居同天出生8岁的孩子，亮亮1.38米与二、三年级孩子等高，婴儿湿疹最佳治疗方法贝贝1.18米与幼儿大班孩子等高，两家父母都着急,脉搏,脉搏与呼吸,血压水平的定义和分类,类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）,正常血压,血压（blood pressure）,1.性别：,6.发育与体型：,全身状态检查,2.年龄：,5.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压,4.体位：,3.面容表情：,（身高、体重、第二性征）,6.发育,病态发育与内分泌的关系,身高2.36米，安徽“世界第一女巨人”姚德芬，20年前因患垂体瘤、生长激素分泌过盛，因并发：骨质疏松、心脏肥大、糖尿病，可能出现心衰、高血压等，甚至危及生命”当地医院“宣判”她只有一年的生命期,巨人症,垂体性侏儒症 身体比例协调， 智力正常，身材矮小，成人1.3米,白雪公主与七个小矮人,母亲碘缺乏“大粗脖”(甲状腺肿/甲减)-婴儿湿疹治疗方法-胎儿期甲状腺激素合成不足胎儿和新生儿的发育,18岁女孩98cm,呆小病,垂体前叶:功能亢进-巨人症 功能减退-侏儒症甲状腺: 功能减退-呆小症,体型,=90,矮胖/超力型 匀称/正力型 瘦长/无力型,体高瘦，肩窄，胸平，腹上角90,体形匀称,体粗壮、肩宽、胸厚，腹上角90,如何判断个体的营养状态?,男性：理想体重（kg)=身高（cm) -1000.9女性：理想体重（kg)=身高（cm） -100 0.85,肥胖症：标准体重20%,极度消瘦-恶液质,消瘦： 正常的10%,正常：标准体重10%,理想体重计算公式,正常: 2024,消瘦与肥胖,1肩胛下皮脂： 标准厚度男性为8.4mm，女性为15.3mm,（二）皮脂厚度测量,2肱三头肌皮脂： 3脐旁皮脂厚：,最简单的判断部位: 前臂曲侧或上臂背侧下1/3,营养状态的综合判断,精神 饱满 萎糜皮肤 有弹性、光泽 干、无光、弹性差皮下脂肪 丰满 菲薄粘膜 红润 苍白肌肉 结实有力 松驰无力毛发 光泽 稀少指甲 光泽 粗糙无光肋间隙/锁骨上窝 平坦 凹陷,营养中等,营养良好,营养不良,皮肤的评估,皮肤评估的内容,颜色湿度温度弹性水肿原发性皮肤损害继发性皮肤损害,皮肤颜色改变,发生机制,临床意义,观察部位,发红,浅表血管扩张、血流加速。红细胞增多,全身及病变局部,饮酒发热、阿托品、一氧化碳中毒、丹毒,1.皮肤颜色改变,皮肤颜色改变,发生机制,临床意义,观察部位,苍白,末梢cap痉挛或充盈不足，红细胞减少,面部。结膜。指甲、手指,休克、虚脱、贫血,皮肤颜色改变,皮肤颜色改变,发生机制,临床意义,观察部位,发绀,血中还原血红蛋白50g/L、,口唇、面颊、鼻尖、结膜、肢端,缺氧，多见于心肺疾病,皮肤颜色改变,黄疸与饮食、用药引 起的黄染有何区别？,巩膜黄染,皮肤颜色改变,发生机制,临床意义,观察部位, 黄染,高胡萝卜血症药物性黄染黄疸。血清总胆红素34umol/L,皮肤颜色改变,皮肤颜色改变,发生机制,临床意义,观察部位,色素沉着,表皮内层黑色素增加妊娠斑老年斑,面、额部全身皮肤散在出现,爱迪生病、肝炎、肝硬化妊娠妇女老人,皮肤颜色改变,皮肤暴露部位、乳头乳晕,皮肤颜色改变,发生机制,临床意义,观察部位,色素缺失,酪氨酸酶缺乏-酪氨酸-多巴-黑色素,全身皮肤、毛发、虹膜,遗传性疾病白化症,皮肤颜色改变,2.皮肤湿度,3.皮肤弹性-检查部位:手背或上臂内侧,盗汗-结核病冷汗-虚脱、休克大汗-甲亢,仅见于眼睑、眶下软组织，胫前或踝部下皮下水肿,全 身,外阴部水肿明显，常伴有胸、腹腔及鞘膜腔内积液,轻度,中度,重度,指压后皮肤轻度下陷，平复快,指压后凹陷较深，平复慢,全身组织严重水肿，下垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出,程 度 特点 常见部位,不同程度的水肿,4.水肿,水肿,腹水,发红，界限分明，无隆起玫瑰疹直径23mm淡红色，压之退色，35天消退,斑疹,伤寒、副伤寒,皮疹名称 特征 常见病,5.皮疹,玫瑰疹,丘疹,见于药物疹,发红，隆出皮面,皮疹名称 特征 常见病,见于猩红热,丘疹伴周围皮肤发红,斑丘疹,皮疹名称 特征 常见病,皮肤水肿隆起，大小不等，发生快，消退亦快，奇痒常伴有搔痕,药物过敏,皮疹名称 特征 常见病,荨麻疹,皮疹名称 特征 常见病,水疱疹,高出皮面，充满浆液的小水疱，,水痘,6.皮肤下出血,蜘蛛痣,皮肤小动脉末端分支性扩张,与体内雌激素灭活减弱有关，常见于慢性肝炎、肝硬化，亦见于正常人,7.血管损坏-,肝 掌(liver palms),特点: 手掌大、小鱼际肌发红,加压退色 见于急、慢性肝炎或肝硬化,8.压疮,骶尾部压疮,淋巴结的评估,头颈部淋巴结腋窝淋巴结,好发颈周血管，常为多发性，可与周围组织粘连。干酪样坏死可有波动感，局部皮肤无红热现象。可破溃形成瘘管，愈合后形成斑痕,局部淋巴结肿大特点及临床意义：,质软、光滑、无粘连、有压痛、局部皮肤可发红。慢性较硬，可缩小或消失,淋巴结结核,质硬或有橡皮样，光滑、与周围组织粘连、固定、无压痛,恶性肿瘤淋巴结转移,非特异性淋巴结炎,如：牙龈炎引起颈部淋巴结肿大,胃癌或食管癌左锁骨上淋巴结转移，称为魏尔啸淋巴结,肺癌右锁骨上淋巴结腋下淋巴结肿大乳腺癌颈部淋巴结肿