城市化进程中中国高血压患者的初始治疗策略

城市化进程中中国高血压患者的初始治疗策略,发展中国家城市化水平逐年递增,国家统计局,据预测，十二五期间，我国的城市化率将突破50%，这意味着千年历史的“农业中国”从此将进入“城市中国”的时代，也意味着中国的城市化将迎来新一轮跳跃式的发展时期！,城市化进程是历史必然！,城市化进程中的中国高血压临床特点,中国高血压 人群达标率低,中国高血压患者急需提高“三率”,1992-1998年中国35-59岁人群,知晓率,治疗率,控制率,30.2,42.6,37.3,24.7,31.1,27.3,1992-1994,1998,2002,6.0,3.4,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群,Hypertens Res. 2004; 27: 703709中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357,2011年中国高血压指南修订,2011年中国高血压指南的修订，将提高群体血压达标率作为中国高血压防治的根本。,World Hypertension Congress，2009，BeijingGeorge Fordor, Reflecting on 50 years of practice and research in hypertension,2011年世界高血压日主题：Know Your Numbers and Target Blood Pressure,心血管病发病率/死亡率,心梗(致死性+非致死性),卒中(致死性+非致死性),血压控制达标的比率(%),25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 50%才能充分获益,Mancia G. ESH 2009,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536,降压外保护只占5-10%,ESC/ESH指南强调高血压治疗的获益90以上源于系统降压,城市化进程中的中国高血压防治策略,针对城市化进程中遇到的新挑战早期达标，提高人群达标率,BP ,MIStrokeCHFESRD,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,高血压的根本是血管疾病（血管重塑）越早达标，获益越大,早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化,治疗策略前移：重视低危患者的早期达标,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,有利于CCB,有利于安慰剂,FEVER亚组分析，ESH 2010.,在患者心血管疾病风险较低，尚未出现心血管疾病时开始降压治疗，可带来更多心血管获益,达标时机：The earlier the better!,早期达标是高血压防治策略的关键,VALUE研究:早期降压达标可显著降低心脑血管终点,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者*(n = 9336),非早期降压有效患者(n = 5663),Odds Ratio 95% CI,*Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month. *P 0.05; P 0.05,拜新同显著升高冠心病患者血浆HDL水平,European Heart J.2009;30:15907.,ENCORE II试验是一项评估拜新同对冠心病患者冠脉内皮功能及斑块形成影响的随机、双盲、安慰剂对照研究，入选人群为行经皮冠状动脉介入治疗的患者，对乙酰胆碱试验未显示冠脉扩张,拜新同显著减少高血压患者新发糖尿病,Hypertension.2003;41(3):431-436,INSIGHT糖尿病亚组试验，入选者均为55-80岁的高血压患者，且至少伴有一种心血管危险因素。硝苯地平控释片组30mg拜新同，qd，对照组25mg氢氯噻嗪+2.5mg阿米洛利，未达目标血压者（ 140/90 mmHg）剂量加倍,INSIGHT糖尿病亚组：拜新同显著减少糖尿病患者复合终点发生率,患者百分数（%）,P=0.03,Hypertension.2003;41(3):431-436,鹿特丹研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素,n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年,Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507.,高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中40-50%，恶性高血压或肾功能不全者中约75,风险比,冠心病(n=515),心肌梗死(n=149),所有卒中(n=381),缺血性脑卒中(n=205),出血性脑卒中(n=46),高尿酸,中国人群研究显示：尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险,Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232,一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响。,所有原因所致死亡,总CVD,缺血性卒中,出血性卒中,冠心病,CHF,高血压,P0.001,P0.001,P=0.02,P=0.36,P=0.33,P=0.02,P=0.07,HR,硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢,0,2,4,最后随访,（4.5-6年）,尿酸(mg/dL),3 710,3 840,3 240,3 455,2 974,3 191,2 997,3 210,随访（年）,5.70,5.80,5.90,6.00,6.10,6.30,3 458,3 672,6.20,Journal of Hypertension 2007, 25:17111718,P0.001,除氯沙坦以外，拜新同同样具备显著降低尿酸水平的作用。 拜新同是唯一可降低尿酸水平的CCB,Journal of Hypertension 2007, 25:17111718,城市化进程带来更高精神压力我国烟民数量不断增加,吸烟人数（亿人）,目前全世界约有11亿吸烟者，其中70以上的烟民分布在发展中国家。全球约有47的男性和12的女性吸烟，每天还有8至10万年轻人成为长期烟民，到2025年，全球吸烟人数将达到16亿。现在每年有约400万人死于由烟草制品引起的疾病，在未来20年中全球由吸烟所导致的死亡将增加3倍。,吸烟,吸烟显著增加交感神经系统活性,Blood Pressure. 2010; 19: 152155,P0.01,肌肉交感神经活性(脉冲/分钟),慢性交感激活引起多器官损害，并加重高血压进展,J Am Soc Nephrol.2009;20:933-939,慢性交感激活才是心血管事件的重要起因,长效CCB对交感活性影响轻微,American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010,硝苯地平控释片长期使用不激活交感神经显著优于非洛地平,Can J Cardiol. 2002;18(12):1285-93,拜新同初次治疗和长期应用均不增加交感活性，氨氯地平长期服药可激活交感神经,Journal of Hypertension 1998;16:1357136,硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感活性调节对高血压患者动脉硬化的影响,随机、开放、交叉临床试验48例原发性高血压患者所有患者均分别接受8个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计16个月,M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,2009年 研究,长效硝苯地平组运动后心率增加和血浆去甲肾上腺素浓度显著低于氨氯地平组,试验前后心率变化(次/分),8.9,4.9,P=0.0472,Hypertension Res.2009;32:392398,试验前后去甲肾上腺素变化（pg/ml）,P=0.0006,147.1,20.2,城市化进程中的中国高血压临床特点,最主要的风险是卒中 高钠低钾膳食 多合并心血管危险因素 知晓率、治疗率及控制率低,心血管危险因素逐年增加：糖脂代谢异常/高尿酸/吸烟,生育率下降人口老龄化趋势日益凸显,中国高血压 人群达标率低,高血压知晓率/治疗率提高,城市化进程中的新挑战和机遇,中国高血压患者原有特点,中国大陆人群不同年龄高血压患病率 2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,高血压患病率与年龄呈正相关,ISH发病率高,老年高血压的特点,多伴有脉压增大,需要长期安全治疗,作为典型的老年高血压类型，ISH发病率极高,N Engl J Med 2007;357:789-96.李静等.中国老年学杂志 .2007;18,100806040200,40 40-49 50-59 60-69 70-79 80年龄（岁）,患者比例（%）,单纯舒张期高血压,（n= 2036 ）,单纯收缩期高血压,收缩期-舒张期高血压,ISH,对ISH：拜新同更多降低收缩压,ACTION 研究入选的7665例冠心病患者中包括2303(30%)例为 ISH患者,ISH亚组,血压多降低4.7/3.3 mmHg,J Hum Hypertens. 2010,1-8,拜新同显著减少冠心病伴ISH患者心脑血管事件,Journal of Human Hypertension.2010;1-8,顽固性心绞痛,冠脉造影,心血管事件死亡和操作,一级终点事件,新发心衰,终点事件减少(%), P0.05 P0.01,冠心病合并ISH患者：拜新同治疗获益更多,主要终点 疗效,主要终点 安全性,任何心血管事件,死亡、任何心血管事件或血运重建,任何血管事件或血运重建,所有患者,ISH患者,高血压患者,拜新同更优,对照组更优,0.65,1.3,HR(95% CI),Journal of Human Hypertension.2010;1-8,卒中风险随脉压增大而显著增加,Stroke 2008;39;1932-1937,*,*,*,脉压,长效CCB高危研究的卒中比较脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相关,脉压改善程度（mmHg）,卒中绝对发生率（千人年）,PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素,ESH 2010 Congress,*动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比,多元回归分析显示，CF-PWV和AIx升高是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外,脉压增大是动脉僵硬度增大的表现 脉搏波传导速度（PWV）是衡量动脉僵硬度的金指标,长效硝苯地平降低PWV显著优于氨氯地平,20,-40,P=0.0433,试验前后臂踝脉搏波速度变化,Hypertension Res.2009;32:392398,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药,长期安全,对不同基线的高血压：拜新同精准达标,注：INSIGHT试验应用拜新同30-60mg ACTION试验应用拜新同60mg,Lancet.2000;356:366-372J Hypertens.2005;23:641-648,200190180170160150140130,血压水平 (mmHg),血压水平 (mmHg),收缩压,1601401201008060,舒张压,99,138,173,82,151,137,85,78,INSIGHT试验,ACTION试验高血压亚组,INSIGHT试验,ACTION试验高血压亚组,0,10,20,40,30,50,42.4%,35.9%,9.2%,3.9%,3.3%,1.69%,3.2%,1.39%,N.S,P0.001,P0.001,缬沙坦 安慰剂,喹那普利 安慰剂,氨氯地平 安慰剂,拜新同 安慰剂,NAVIGATOR试验,IMAGINE试验,CAMLOT试验,ACTION 试验,发生率（%）,拜新同治疗低血压发生率低,N Eng J Med.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2226Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54,低血压相关不良反应发生率,