循证先锋2-保护肾脏

出入平“氨”，保护肾脏,高血压：肾脏损伤的关键因素,高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,损伤,高血压,蛋白尿,其他,蛋白尿,其他,高血压,GFR,肾衰,Perera跟踪随访500例未经治疗的原发高血压患者 肾脏并发症42%，仅次于心脏病发症，死于肾功能衰竭10%欧洲ERA-EDTA记录，过去20年中高血压致ESRD发病率由7%升至13%,肾脏并发症是高血压常见并发症,高血压。刘力生主编，人民卫生出版社，2001.,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南,1.严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天，目标血压则更低2.降低心血管疾病危险3.保护肾脏，延缓肾病进展,合并高血压CKD患者三大治疗目标,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.中国高血压指南. JNC 7,如何选择慢性肾病高血压治疗药物: 权威指南的诠释,强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物,需要联合用药方案,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,实线代表普通高血压人群首选的联合用药方案;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,2007 ESC/ESH指南推荐的联合治疗方案,阻滞剂+利尿剂的联合不再被推荐CCB拥有最多的联合治疗方案,为有效降压，ACEI /ARB常需配伍 CCB应用 当副作用限制ACEI /ARB 应用时，CCB仍能应用 CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一 选择药，但却是应用最多的降压药物,CCB在肾实质性高血压治疗中地位,CCB扩张入球小动脉出球小动脉，导致囊内压增高和肾损害,氨氯地平的众多临床研究证据给予了新启迪！,传统认为,但,CCB对出入球小动脉作用的新证据,Koichi Hayashi,et al Circulation Research.2007;100:342-353.,通常的观点CCB主要扩张入球小动脉肾小球压力对肾小球产生不利影响,新证据(2007年发表)不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型,CCB对出入球小动脉作用差异的观点并非来自于氨氯地平,CCB主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力的证据来自下列CCB硝苯地平地尔硫卓尼群地平维拉帕米,Koichi Hayashi,et al .Circulation Research.2007;100:342-353.,Koichi Hayashi,et al. Circulation Research.2007;100:342-353.,氨氯地平同时作用于L,N,-型通道,钙离子通道亚型的分布 & CCB作用的区别,入球小动脉,出球小动脉,氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似 硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力,氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似,0,0.5,1,氨氯地平,硝苯地平,出球 / 入球小动脉扩张比率,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,肾脏保护：延缓eGFR下降改善各项肾功指标对抗环孢菌素A等药物肾毒性作用抑制系膜细胞增殖抑制炎症、抗氧化,氨氯地平保护肾脏的证据,迄今最大规模的高血压里程碑研究,The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial,ALLHAT,ALLHAT 病人基线肾功能:大部分病人已有肾脏轻中度损害,ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,患者(%),N=42,418，随访5年基线平均血压146 / 84 mmHg,氯噻酮氨氯地平赖诺普利 氨氯地平 赖诺普利 vs氯噻酮 vs氯噻酮 P 值基线N14,4928,5898,577eGFR 77.6 78.0 77.7(mL/min/1.73 m2)4年时N8,316 4,9244,621eGFR 70.075.170.7 .001 .03(mL/min/1.73 m2),氨氯地平延缓高血压患者肾功能恶化,*Baseline mean estimated GFR was 78 mL/min/1.73 m2.ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,络活喜全程延缓eGFR下降,Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946.,Lancet 2004; 363: 202231,与ARB缬沙坦比较，氨氯地平不增加血肌酐和血尿酸,氨氯地平保护肾脏：不增加血肌酐和血尿酸,氨氯地平保护肾脏：ASCOT研究中对血肌酐水平的影响,Journal of Hypertension 2008, 26:21032111,0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0,Finalvisit,1.20,1.15,1.10,1.05,110,106,98.0,94.0,90.0,102,P0.0001,时间（年）,血肌酐(mol/l),血肌酐(mg/dl),2008年公布的ASCOT亚组结果显示：氨氯地平组血肌酐水平显著低于阿替洛尔组,氨氯地平改善高血压患者的肾血流,Garry P,et al. American Journal of Kidney Diseases, 1987;10(6):446-451,服用氨氯地平6周后，高血压患者的肾血流动力学明显改善,氨氯地平 N=19,肾小球滤过率,有效肾血浆流量,肾血流量,肾血管阻力,0,5,10,15,20,25,30,服用氨氯地平6周后改善程度（%）,氨氯地平抵抗系膜细胞的增殖,* *,*,对照,血管紧张素ll,氨氯地平,贝那普利,缬沙坦,氨氯地平+贝那普利,氨氯地平+缬沙坦,P0.01,Chinese J of Hypertension 2002,10(2) 159-162,* *,* *,* *,氨氯地平有效抑制Ang 引起的肾小球系膜细胞肥大 联合用药：CCB+ACEI/ARB 疗效比单用显著,3H-亮氨酸结合率,2000,1500,1000,500,0,Margriet R,et al. Hypertension, 1995;25(1):77-81,氨氯地平改善环孢菌素A(CsA)引起的肾移植患者肾血流动力学改变,N=20,P0.1,P0.1,CsA合用氨氯地平后，肾移植患者的肾血流动力学明显改善,氨氯地平改善高草酸摄入引起的肾损伤,高草酸尿是小管间质性损伤的诱因，可加快高血压和慢性肾衰的进展通过保护肾小管内皮和防止炎症反应，氨氯地平可有效防止草酸引起的进展性肾小管间质纤维化这个研究中我们可以看到高草酸摄入组的尿蛋白明显高于正常，而高草酸摄入合用氨氯地平组的蛋白尿显著低于高草酸摄入组，提示，氨氯地平能显著改善高草酸摄入引起的肾损伤,Jorge Eduardo Toblli,et al.Hypertension. 1999;34(2):854-858,G1 对照组G2 高草酸摄入组G3 高草酸摄入加 用氨氯地平组G4 氨氯地平组,G1,G2,G3,G4,尿白蛋白排泌(mg/d),G. Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295,氨氯地平：疗效不受透析影响,络活喜不被透析清除，透析患者使用氨氯地平无需调整剂量,硝苯地平：疗效受透析影响显著,硝苯地平可被透析清除，透析后患者血压明显上升,Masayoshi Kojima,et al. Nephron Clin Pract 2004;97:c49c53,硝苯地平,非洛地平,络活喜,尼群地平,地尔硫卓,25,20,15,10,5,0,表观分布容积(l/Kg),1.4,10.0,21.0,13.4,氨氯地平：表观分布容积最高的CCB,CCB中氨氯地平表观分布容积最高，达21L/kg提示络活喜主要分布于全身组织与器官,5.3,Cardiovascular Drugs and Therapy 1997;10:869-872,Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.拜新同中国说明书,络活喜：无药物相互作用报道,*数据出自Adlat CC,*检索关键词：分别用amlodipine、nifedipine gits、felodipine extended release在PubMed检索；检索日期：2008年9月22日,0