从肾性贫血管理现状看合理使用-尹爱萍

从肾性贫血管理现状-看合理使用EPO,西安交通大学医学院第一附属医院肾脏病医院尹爱萍,2,肾性贫血治疗的重要性肾性贫血治疗的现状规范肾性贫血治疗,内容,3,CKD患者中贫血普遍，且Hb水平随肾功能减退而降低,Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132 Li Ya, et al. OR-08. 2010 CSN,CKD分期,非透析CKD患者的贫血发病率约为50%1贫血的发生率随肾脏功能的衰退而增加2，CKD 5期患者中84%的患者发生贫血,贫血患者比例（%）,贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关,4,Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:121-132,纳入研究时的Hb（g/dL）,RR=相对风险,Hb每升高1g/dL的总体RR=0.96（P=0.02）,Hb每升高1g/dL的总体RR=0.95（P=0.03）,住院的相对风险,死亡的相对风险,RR,贫血加重CKD/充血性心力衰竭并造成恶性循环,Adapted from Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47.,慢性肾脏病,贫血,组织缺氧,交感神经兴奋TNF-,肾血管收缩尿毒症,体液潴留,血清 EPO 生成 凋亡,组织缺氧,心输出量,充血性心力衰竭,6,贫血增加CKD患者心血管风险,透析治疗中，Hb每降低1g/dL1患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高42%患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高18%患者死亡的风险增高14%,1. Foley et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61.,Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（P0.03）,7,贫血升高了CKD患者脑卒中发生风险-ARIC研究,卒中发生率（1/1000患者年）,Abramson et al. Kidney Int. 2003;64:610-615,肌酐清除率,60 mL/min60 mL/min,贫血定义为男性Hb13g/dL，女性Hb12g/dL,8,肾性贫血管理现状,9,透析前CKD患者接受EPO类药物治疗太晚,透析前接受EPO类药物的平均疗程为5.2个月。,Source: TreatmentTrends China, BioTrends (Sep 2010)BioTrends公司是一家一流的国际性市场研究公司。来自该公司的调查数据质量可靠，可供期刊发表,欧盟： 17%,参与访问肾科医生数：150人，来源于中国北，上，广等10城市,10,Hb起始水平低，希望迅速升高以避免输血,Q. When considering the need for a rapid rise in hemoglobin, why is a rapid rise desirable FOR MOST PATIENTS? (n=150),尽快升高血红蛋白水平非常重要,我选择缓慢升高血红蛋白水平以减少血红蛋白的波动,对于血红蛋白水平低下的重度贫血患者迅速升高Hb水平以避免输血,11,上海市Hb达标率仅为18.6%,上海市Hb水平在目标范围内的患者比例仅为18.6%,Hb（10-12 g/dl）：40.8%,欧盟血液透析患者的Hb水平,2010 Shanghai Dialysis Registry ReportThomas Rath. et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 961970,12,中国患者IV铁剂运用每2周1 g/dL与心血管事件和血栓形成事件的发生风险有关。,基于这一观察结果，在达依泊汀和阿法依泊汀的说明书中出现了一条关于血红蛋白浓度升高过快的警告,此后，FDA在对来自正常红细胞压积研究和CHOIR研究的数据进行分析时发现：Hb升高速度过快与心血管不良事件发生风险间具有类似的相关性。,Hb水平升高,如2周内患者红细胞压积升高4%（即：血红蛋白浓度升高约1.3 g/dL），则患者有高血压恶化的风险,16,共识推荐：初始治疗Hb增长速度应控制在每月1g2g/dL, 4个月达到Hb靶目标值,在贫血纠正过程中，我们需要保持Hb水平平稳升高！,17,Hb11g/dL持续时间越长，死亡风险越高透析患者,Ofsthun et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(Suppl 5):v261 (abstract MP204),死亡的相对风险,*,*,*,*,*,n=41 919,*P0.05; *P0.001,Hb11g/dL持续时间超过2年,1.00,1.10,1.12,1.32,1.52,1.82,18,Hb水平在11.0G12.9g/dL范围，心血管疾病风险发生率最低,因心血管疾病死亡的风险比,1,Hb水平（g/dL）,n=58 058开始治疗和已规律治疗的患者,9.09.4,9.59.9,10.010.4,11.011.4,11.511.9,12.012.4,12.512.9,13.013.4,13.513.9,10.510.9,14,9,5,3,2,0.8,Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191,未校正病例组合校正病例组合&MICS校正,19,CHOIR研究：以13.5g/dL为Hb目标水平增加了复合事件的发生风险,036912151821242730333639,0.300.250.200.150.100.050.00,发生复合事件的概率,时间（月）,13.5 g/dL为Hb目标水平11.3 g/dL为Hb目标水平,有风险的3-4期CKD 患者第1组 715654587520457355270176101725523第2组 717660594539499397293182107674423,到达主要复合终点的时间,事件发生例数：125 vs. 97HR=1.34（1.031.74）Log rank检验 P=0.03,Singh et al. N Engl J Med. 2006;355:2085-2098,复合事件：死亡、心肌梗塞、因充血性心力衰竭而住院（除外肾替代治疗）或卒中,20,抗贫血治疗的最佳目标使Hb成功达到治疗指南推荐的目标水平1-4：使Hb水平成功地稳定在目标范围之内,达到并稳定在目标范围内是抗贫血治疗的长期目标Hb目标,1. CSN 1999; 2. EPBG 2004; 3. CARI 2006; 4. KDOQI 2007,中国贫血治疗指南推荐： Hb目标水平：11g12g/dL，不超过13g/dL,21,Hb水平不稳定与透析患者死亡率的相关性,Yang et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:3164-3170,a存活率分析（n=19150）；死亡例数 = 4536,风险比a （95% CI）,每增高0.50 g/dL,每增高0.75 g/dL,每增高1.00 g/dL,每增高1.5 g/dL,Hb水平变异（Hb剩余标准差每增高1 g/dL）,22,Hb水平稳定在11-12.5g/dL的透析患者死亡风险最低,Ebben et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1205-1210,0,1,2,3,目标水平11-12.5 g/dL,LAH,CH12.5 g/dL,HA,LAL,CL1g/dl,应酌情增加或减少EPO剂量25,达到并稳定在目标范围内是抗贫血治疗的长期目标Hb稳定,24,规范肾性贫血治疗,患者管理合理使用促红素使用途径使用频度不同EPO Hb达到水平不同,24,25,从静脉改成皮下给药，减少24%的促红素剂量,25,*(p11 g/dL) 的患者比例逐渐升高,Rath T, Mactier RA, Weinreich T & Scherhag AW (2009). Curr Med Res Opin