day2.4革兰阴性菌的主要耐药表型

主要的革兰阴性菌的耐药表型,b-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素喹诺酮类抗生素,本章目的,能解释什么是Jarlier分类了解主要的肠杆菌科细菌的获得性耐药表型了解铜绿假单孢菌的获得性耐药表型了解不动杆菌属耐药表型,天然耐药,对类酰胺类抗生素的耐药机理,无进入通道外排PBP 修改产酶（400种以上）青霉素酶广谱青霉素酶Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)抑制剂酶TEM头孢呋辛酶低水平/高水平头孢菌素酶碳青霉烯酶,beta-lactamase 类型,非常普遍大于 400 种,天然获得性,肠杆菌科细菌及类酰胺酶,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 7,b-内酰胺类的耐药表型,Group I: E. coli, P. mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp.Group II: Klebsiella spp., Citrobacter koseri, E. hermanii, C. amalonaticusGroup III: Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter freundii, Proteus vulgarisGroup IV: Yersinia spp.,肠杆菌科细菌天然耐药表型分组（P47）(jarlier),Group 2 天然PASE,b-内酰胺类的天然耐药表型,(*: 大多数属该组),amoxinhib ticar C1GSSSS,Group 1 无天然耐药存在，除大肠埃希菌和志贺菌属产底水平CASE,amox inhibticarC1GRSRS,amox inhibticarC1GRR*SR,amox inhibticarC1GRRRR,Group 4 CASE + PASE,Group 3 天然CASE,CASE:头孢菌素酶PASE:青霉素酶,肠杆菌科的天然耐药,阿莫西林AMC替卡西林 1代 3代Escherichia coliSSSSS IShigella/SalmonellaSSSSSProteus mirabilisSSSSS II K. pneumoniae / oxytoca RSRSSCitrobacter diversus RSRSS E. cloacae / aerogenes RRSRRCitrobacter freundiiRRSRRProteus vulgarisRSSRS IIISerratia marcescens RRSRS/inMorganella morganiiRRSRS/inHafnia alveiRRSRSProvidencia rettgeriRRSRSProvidencia stuartiiRRSRS IVYersinia enterocoliticaRRRRS/r,r = 低水平耐药, in = 可诱导,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 10,b内酰胺类的获得性耐药 肠杆菌科,Group 3 Natural cephalosporinase,Group 4 : CASE + PASE,染色体头孢菌素酶Amp C,Group 1 野生株,Group 2 Natural penicillinase,HLC（突变）,获得性青霉素酶 IRT ESBL,获得性青霉素酶 ESBL 碳青酶烯酶,获得性青霉素酶 ESBL,ESBL,IRT,AmpC,ApmC,HLP（突变）,Group 1 Enterobacteriaceae and b-lactams E. coli, Shigella spp, Salmonella spp, P. mirabilis（P48）,*Rare New ESBL plus impermeability,Group 2 Enterobacteriaceae and b-lactams Klebsiella spp, Citrobacter koseri, E. hermanii, C. amalonaticus（P49）,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 13,Group 3 b-lactams（P49表6-3） Enterobacter spp, Serratia spp, Providencia spp, Citrobacter freundii, P. vulgaris, P. penneri, Morganella spp,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 14,Group 4 b-lactams Yersinia spp,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 15,肠杆菌科 氨曲南酶（ hyper K1 ）,New Enzyme,注：该酶引起的耐药其3代头孢的MIC值低于ESBL。并可用敏感的3代头孢治疗。,对碳青霉烯类的耐药,通透障碍（显示交叉耐药） 膜孔蛋白丢失. (奇异变形杆菌, 阴沟肠杆菌，假单孢菌) 通透障碍 + HLC (阴沟, 产气, 雷氏普罗威登菌)碳青霉烯酶（MERO强于IMI）青霉素酶类 (A类，丝氨酸酶类，IMI-1，KPC)S. marcescens, E.cloacae 对3代头孢保持活性 (except with E.cloacae)- 氨曲南 R金属酶类(B类，IMP-1，NDM-1) : E.coli, C.freundii, E.aerogenes 水解3代头孢 氨曲南 S.,肠杆菌科,MHT: Classification of Carbapenemases,17,Reference: Queenan & Bush. 2007. Clin Microbiol Rev. 20:440,2. Clarification on when to perform MHT,CRE Examples,18,References: Anderson, KF et al. 2009. ICAAC. D-719 Limbago, BM. CLSI Agenda book. January 2011,19,If using 2010 Old Breakpoints &Carbapenemase screen = positiveErta 19-21mm; MIC 2Mero 16-21; MIC 2-4Imi MIC 2-4,If using2012 Current Breakpoints & MHT test requested for epidemiology,Perform MHT,Perform MHT,When should we perform MHT?,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 20,b-内酰胺类的耐药表型,b-内酰胺酶:野生型 (天然头孢菌素酶)青霉素酶HLCESBL碳青霉烯酶对b-内酰胺抗生素的通透障碍泵出机制Porine D2丢失（碳青霉烯类）,铜绿假单孢菌,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 21,P.aeruginosa / b-lactamases （P53表6-8）,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 22,碳青霉烯酶: 金属酶(IMP-1, MET-1, VIM-1) : 产生于铜绿假单孢 ，但是嗜麦芽寡养单胞菌 ,恶臭假单胞菌 ,荧光假单胞菌 ,鲍氏不动杆菌 中也发现氨曲南 S,P.aeruginosa / b-lactamases,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 23,P.aeruginosa / b-lactams 通透障碍（主要机制）,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 24,氨基糖苷类的耐药表型 肠杆菌科和铜绿,修饰酶通透障碍,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 25,肠杆菌科 和氨基糖苷类（P51表6-6）,注：对斯氏普罗威登斯菌 外的肠杆菌科细菌常常敏感 AAC6常常伴随ESBL ISEPA=AMIKACIN,铜绿假单孢菌和氨基糖苷类P54表6-9,喹诺酮类的耐药表型 肠杆菌科细菌和铜绿假单孢菌,靶位的修改泵出通透障碍,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 29,喹诺酮类，肠杆菌科（P52表6-7）,DNA旋转酶由亚单位gyrA、gyrB组成,The A to Z of Susceptibility Testing GCS - TM - 0210 Version 3 - Revision 2004/01/06p. 7 - 30,喹诺酮类，铜绿（P54表6-10）,注： 对1代全耐 VT2 C 上面仅有1、4型 获得性耐药源于靶位修改、通透障碍或兼而有之,鲍曼不动杆菌,类酰胺酶：上世纪70年代前仅对青霉素耐药。 当前如果对氨基青霉素，氨基青霉素+克拉维酸，1,2代头孢耐药，依然考虑为野生型。氨基糖苷类 都敏感甲氧苄啶 天然耐药,野生型,不动杆菌属,Beta-lactams 耐药机制产酶青霉素酶苯唑西林酶 (carbapenemase class D)头孢菌素酶无法进入Impermeability靶位修改,不定杆菌属,Beta-lactams,* 染色体头孢菌素酶（低产）,不动杆菌属,氨基糖苷类的耐药机制：产酶,AES,不动杆菌属,鲍曼不动对以下抗生素天然敏感:利福平多粘菌素氟喹诺酮类但是当前70%的菌株已对氟喹诺酮类 耐药 (靶位修改),嗜麦芽窄嗜单胞菌,对大量抗生素天然耐药Beta-lactams (aminopenicillin, cephalosporin, carbapenems)氨基糖甙类 (Kana, Tobra, Genta, Netil, Amika)四环素喹诺酮类(1st generation, 2nd generation)磷霉素,野生型,嗜血杆菌属,天然耐药: 林可霉素其它的大环类脂类及环酮内酯类活性也降低已知的获得性耐药B类酰胺酶法国40-60% 菌株产酶，我国：30%不能很好的表达 = 使用头报销噻吩检测PBP 修改影响所有的b-lactams主要是无荚膜的菌株亚胺培南耐药原理不清其它抗生素 (罕见) Chloramphenicol, Tetracyclin, Rifampicin, Cotrimoxazole and quinolones,脑膜炎奈瑟菌，淋病奈瑟菌,天然耐药：林可霉素糖肽类甲氧苄啶多粘菌素类已知的获得性耐药机理Beta-Lactams B类酰胺酶： N. meningidis很少,N. gonorrhoeae常见氨基青霉素失活，3代头孢不受影响PBP修改不能