脏腑经络篇2

脏腑经络先后病脉证第一,主讲 牟慧琴,一、“脏腑经络先后病”的含义：,1、提示病位深浅及发展：经络病为浅，先病经络再传脏腑为病情加重，为疾病的必然变化；先病脏腑为直中，提示邪气毒，正气虚衰，病情为深为重。先脏腑后经络，提示病情向愈。2、内伤杂病辨证的依据：是脏腑经络的脉证表现3、内伤杂病的辨证论治：以脏腑经络的脉证表现为辨证依据，以脏腑经络的病理变化为病理基础。,二、本篇基本内容：,1、本篇为全书总纲，条文共计17条。2、本篇讲述了认识疾病全过程的基本方法。即认识病因、病机、诊断、治疗原则、预后的方法。,1、病因及预防（2、8、13条）,夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。（2）,1、认识病因及预防（2、8、13条）,若人能养慎，不令邪风干侮经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。（原文2）,1）认识病因的方法,天人一体： 人禀五常，因风气而生长2； 至而不至8； 五邪中人各有法度13个人一体：三因理论 经络受邪传脏腑 四肢九窍血脉相传 金刃虫兽所伤,2）掌握要领与思路,提要：本条从人与自然密切相关的整体观念出发，分析疾病发生的原因、分类及疾病的预防与早期治疗的措施。,3）分析原文：要求掌握的观点,1）整体观认识人与自然的关系：夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物：如正常气候养人；正常气候太过（六淫）及异常气候使人产生疾病。2）在认识疾病之前，首先认识人体生理常态：五脏元真通畅，人即安和。（即知常达变）3）病邪侵犯身体的途径：三因学说。,3）分析原文：要求掌握的观点,4）疾病发生的原因：客气与邪风（13、8）5）预防疾病的方法。内养正气，外避邪气。6）有病早治的方法。适中经络，未流传脏腑即医治；四肢才觉重滞，即导引吐纳、针灸、膏摩。7）腠理的概念。皮肤与脏腑相通。,举例：人与自然一体观的病因学思想认识：,人在自然界生存，必然受自然影响，春温夏热秋凉冬寒，必然对人体有影响。例如：冬天多发感寒疾病，夏天多发感热疾病，大多数患者表现症状具有相同特征，病因相同，六淫为病；亦或有症状不同者：体质不同。临床追寻疾病发生的原因，必然责之于自然六气（六淫）或疫疠以及体质原因。（依据症状具有普遍性及个体性）。,举例：人体生理常态与病理：,五脏元真通畅，人即安和。（即知常达变）四时旺脉：春应弦，夏应洪，秋应毛，冬应石。四时旺色：春应青，夏应赤，秋应白，冬应黑人为万物之灵长，可以调节身体、保持身体“五脏元真通畅”，身体则处于健康状态。血脉壅塞不通；及客气邪风，中人多死。,张仲景三因与陈无择三因学说之关系,一、经络受邪传脏腑，为内所因也，（内部发病二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；外部发病）三者，房室、金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽,七情：伤脏腑，（内部发病）为内伤病因六淫侵袭体表，（外部发病）为外感原因其余为不内外因。,张、陈病因理论比较结论：,陈无择三因学说，源于张仲景三因说;实际为一脉相承.陈无择强调诱发疾病的邪气因素张仲景强调疾病发生的部位。,原文2条后半段：,若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未 流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。,预防疾病，有病早治的方法：,若人能养慎，不令邪风干忤经络。有病早治：适中经络，未流传脏腑，即医治之。早期治疗方法：四肢才觉重滞，即导引、吐纳 针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。身体内外的交通要道：腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。,总结：病因整体观：,天人一体:看患病季节的主气看人体的体质特点人本身是一个整体看人体的体质特点看全身出现的症状表现与季节相同否五脏是一个整体(内伤七情)看全身症状的变化及相关脏腑的症状变化,1、追寻病因的方法,看患病季节的主气：查询病邪因素（四季主气）看人体的体质特点：查询人体易感性（阳虚之人易感寒；阴虚之人易热）看全身出现的症状表现：分析邪气种类（依据邪气特性：寒凝经脉，温邪上受，湿留关节）看全身症状的变化及相关脏腑的变化：把握邪气损伤正气的相关部位，寒伤阳，热伤阴等等,2）掌握正常气候与六淫,风大邪、阳邪；伤人于午前，使表虚，脉浮寒小邪、阴邪；伤人于夜幕，凝经体痛，脉紧暑为清虚之邪夹湿，伤人上部，使头痛，脉浮缓湿为阴邪重浊，伤人下部，留关节，脉沉细燥为阳邪；伤人阴液，使燥热，脉浮数火为阳邪；为热之甚，热伤阴；火既伤阴也伤阳耗气。极热伤络。共为六种淫邪,名称六淫.正常气候伤人则为六淫,3）邪气之客气（外来为客）,1、五邪：指风、寒、湿、雾、饮食之邪客气：客气指留滞在体内的外邪。客气伤人多发生与季节气候特点相关的疾病。客气伤人多发生与个体体质特点相关的疾病。,邪气原因：客气（13条）,13条原文： 清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，馨饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃 ，极寒伤经，极热伤络。,解：客气（13条）（外来为客）,1、五邪（客气）：指风、寒、湿、雾、饮食之邪。客气指外邪，自然之正常气候。客气伤人多发生与季节气候特点相关的疾病。客气伤人多发生与个体体质特点相关的疾病。2、客气与六淫：外邪留在身体为客气；亦为六淫。,客气中伤人体的规律及症状,2、五种邪气侵犯人体部位的规律：1）风中于（午）前，风令脉浮；2）寒中于（夜）暮，寒令脉急；3）湿伤于下，湿流关节；4）雾伤于上，雾伤皮腠；5）食伤脾胃 ；馨饪之邪，宿食也。6）寒热太过：极寒伤经，极热伤络。,4）不正之气候邪风,原文8条： 有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳，少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。,邪风指不正之气（反常气候）,邪风指与自然正常节气不相符合的异常气候。邪风导致的疾病多具有异常气候的共性，即患病者症状表现类似。,原文分析：,1、未至而至：前面的 “至”字是指时令到后面的“至”字是指与时令相应的气候到。2、甲子：指冬至后六十日第一个甲子夜半，此时正当雨水节。冬至一阳生，六十日后甲子日少阳生；六十日后甲子日阳明生；以此类推三阳三阴。,反常气候：邪风,未至而至未得甲子，天因温和；至而太过以得甲子，而天温如盛夏五六月时 至而不至以得甲子，而天未温和；至而不去以得甲子，而天大寒不解,六节脏象大论曰：,“未至而至，此谓太过，则薄所不胜，而乘所胜也，命曰气淫不分，邪僻内生，工不能禁。至而不至，此谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之也，命曰气迫”。,自然24个节气,春雨惊春明谷天，夏满芒夏暑相联；秋处露秋寒霜降；冬雪雪冬小大寒。一年分属六气冬至；一阳生：小寒；大寒。立春（太阳寒水）雨水；二阳生：惊蛰；春风；清明（少阳）谷雨；三阳生：立夏；小满；芒种（阳明）夏至；一阴生：小暑；大暑；立秋（太阴）处暑；二阴生：白露；秋风；寒露（少阴）霜降；三阴生：立冬；小雪；大雪（厥阴）,反常气候导致人体疾病：,人与自然是统一的整体，如春温、夏热、秋凉、冬寒是正常的自然规律，有益于万物生长，人也是适应环境变化而健康生存。若气候与时令不符和即为反常气候，易导致人体群体发病。 夏至一阴生 三阳谷雨 处暑二阴 二阳雨水 霜降三阴 冬至一阳生,二、病机原文分析第10条,原文10条：问曰：经云 厥阳独行” ，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故曰厥阳。,提要：本条论述厥阳独行的病机。,素问生气通天论云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。人体阴阳相互资生消长，处于相对平衡协调状态，这是正常的生理现象。人体阴阳升降保持平衡协调，也是阴阳运动的机制之一。“厥阳独行”是阴阳失调的病理状态结论：阴阳失调是杂病及一切疾病的基本病机。,原文提示辨证论治法则：,此条以“厥阳独行”为例，提示了一切疾病的病理变化，都是人体阴阳失去相对平衡的反应，也就是阴阳失调为杂病的总病机。 调整阴阳为杂病总治则。,原文1条：五脏病传变（1条）,问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。,原文1条：五脏传变（1条）,夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药 调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺，肺被伤则金气不行，金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。 经曰：“ 虚虚实实，补不足，损有余” ，是其义也。余脏准此。,词解,1）上工：指医术高明的医生。灵枢邪气脏腑病形篇：善调脉者，不待于色，能参合而行之者，可以为上工，上工十全九，行二者，中工，中工十全七。行一者，下工，下工十全六。”2）治未病：这里指治未病的脏腑。素问四气调神大：“是故圣人不治已病治未病”指治未病之人。 3）实脾：补益脾脏。,词解,4、四季脾旺：指四季之末（农历三、六、九、十二月之末）十八天，为脾土当令之时此时脾气旺盛，故云四季脾旺5、虚虚实实：虚证误用泻法，使正气更虚，谓虚虚；实证用补法，使邪更盛，谓实实。,五脏是一个整体,从人体内部脏腑相关的整体观念出发，提出有病防传的关键在于掌握疾病脏腑传变规律及虚实异治的法则。 脏腑的传变规律，依据五行生、克、乘、侮的理论进行把握。,5）五脏五行传变途径,木(肝) 水(肾) 相克 火(心) 金(金) 土(脾),内经相关论述：,素问玉机真脏论“五脏有病 , 则各传其所胜”。素问五运行大论“气有余 , 则制己所胜而侮所不胜 ，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”,原文分析：高明的医生治未病,1）高明的医生与水平底下的医生的差别在于： 高明的医生治未病，而水平底下的医生治本病。2）治未病脏腑的意义在于截断疾病的脏腑传变。尽量减少疾病对多个脏腑的损伤，勿使疾病加重。例如：肝病传脾，脾病传肾，肾病传心，心病传肺。肝病至肺而死。3）治未病的目的还在于把疾病局限在一定范围内便于把握，勿使疾病加重。,原文分析：邪气实则传，传己所胜,肝病实证：邪气实则传，传己所胜；侮己所不胜。1、肝胜脾，故肝病必然传脾。四季脾旺不受邪。因此我们就得出结论：肝病传脾是必然的，然脾虚接受传，脾实则不受。即虚则受传，实则不受。2、肺胜肝，肺为肝所不胜，肝实则侮己所不胜。肝病也传肺。肺虚受传，肺实则不受。（肺主一身之气，肝实肺也实，故传肺少见，故不论。,原文分析：肝病实证，当先实脾。,治疗肝病实证的方法：当先实脾。理论依据：此即治未病方法。治疗未病脏腑，截断疾病传变。例如：乙肝初期，西医诊断的症状依据：1厌油腻，2不思饮食，3疲乏无力，或右侧肝区疼痛。1、2、3症状均为中医脾虚症状。提示肝病对脾的影响是确定的。临床也常见化验室诊断阳性而无临床症状之肝炎。提示肝病而脾实不受其影响。,肝病发展规律：五脏病实证传己所胜,从肝病发展的规律来看：先有1厌油腻，2不思饮食，3疲乏无力（脾病）；治疗不当，则肝硬化腹水（肾病）；气短，心慌，体疲，心率失常（心病）；心衰则死（肺病）。因此当先实脾确实是截断肝病传变的最好方法。,肝虚证治疗,肝之病，补用酸，酸入肝，目的补本脏。助用焦苦，焦苦入心，目的使不泄母气。子能令母实。益用甘味之药调之。甘入脾，为中焦，化生气血。调之的目的，不使脾实而侮肝；平调肾气，不使过偏而虚。肾气平均为肾气充盛。,辨证论治要点：,肝病实证，邪气损害，疾病传变。故治疗本脏之时以防止疾病传变为要义。肝病虚证，本脏不及。故治疗本脏之时以防止所胜之脏与所不胜之脏侮而乘之，以本脏虚气不盛而病不愈为要义。,一切疾病的治疗原则：,不可虚证用泻法，使虚者更虚；不可实证用补法，使实者更实；而应该补虚泻实，补其不足，损其有余，始为正治。肝病如此，其它诸脏之疾亦可类推，故曰“余脏准此”。,临床误治举例：,乙肝，治疗用清热解毒之品，苦寒伤胃，而至饮食不得消化，加用消导之品，或加理气之品，导致腹满胀，继而腹水者多也。不知腹水的产生是脾虚，传变至肾的原理，继续用利小便方法，损伤肾气，导致全身浮肿。继而发生心慌气短。此时强心利尿，使气更伤，肺为水之上源，肺气伤，则邪由心至肺，心肺同病则心衰而死。,疾病复杂，必须认真把握虚实：,李世材所说：“至虚有盛候，反泻含冤；大实有羸状，误补益疾。” 因此临床医生必须认真把握疾病虚实才不会犯“虚虚实实”的错误。,整体观的诊断方法（3,4,5,6,7,9,16）,望诊：问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉（“痉”原作“痓”），不治。又色青为痛，色黑为劳。色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。(3),原文分析：以鼻头颜色变化为例，望外而知内的方法：,1、先要知其常：鼻为面王脾为中脏，故鼻内应于脾脾色黄，鼻头黄为本脏之色，若出现其他色，则为脾虚而他脏乘侮。2、鼻色青而症状见腹痛：脾虚肝乘。3、鼻色黑而症状见浮肿：脾虚肾侮。4、鼻色黄而症状见咳嗽咯痰：脾虚生痰。5、鼻色白而症状见出血：脾肺气虚，不能固闭阴血6、亡血之人，设微赤非时者死；其目正圆者痉,颜面色红属实证：,鼻头色赤，脾土热，火生土旺，属阳热实证。颜面潮红，心火上炎。两颊潮红，属心火移于肺。（毛细血管扩张）额上黑，为肾阴虚有热，（黄疸篇）推测颌上属心。,望呼吸形态：息摇肩者实；息张口短气者虚,原文5、6、师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。(5)师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。(6),原文分析：5论病理，6论部位,息摇肩者，心中坚心肺实证。息引胸中上气者，咳呼吸时肺气上逆则咳嗽息张口短气者，肺痿唾沫肺痿特征：吐涎沫吸而微数，其病在中焦，呼吸均匀而略快状态。其吸促，指呼吸短促状态，主病在上焦。其吸远，指吸长呼短状态，主病在下焦。呼吸动摇振振者呼吸衰竭状态。,闻诊：闻听声音确定疾病部位,原文4：师曰：病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。,原文分析4：通过声音分析疾病部位,1、语声寂然，喜惊呼，提示五脏气血充盛而能够应急，说明病不在五脏，而在四肢，属浅在疾病2、语声喑喑然不彻者，心膈间病，气道部位疾病3、语声啾啾然细而长者，头中病。能够发声而不敢，提示病位在重要部位但不是在脏腑。,问诊：问平素生活喜恶,师曰：五脏病各有得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。(16),原文分析16：,五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者平素恶冷，则为阳虚或寒病；病者平素恶热，则为阴虚或热病；病者平素恶冷饮食喜热食，则为脾胃虚寒病病者平素恶热食喜冷食，则为阴虚或胃热病病者素不应食，说明属脾胃疾病。五脏与自然相关的缘故，自然脾气主时则可以缓解症状，但是疾病未愈，故食多则必定不能消化而必发热。,切诊：切脉象及其部位,原文7、9。师曰：寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。(7)师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。(9),四时生理常态与判断病脉的方法：,1、四时旺脉：春应弦，夏应洪，秋应毛，冬应石。2、四时旺色：春应青，夏应赤，秋应白，冬应黑3、色脉不一致或色脉与四时不一致，皆为病。如“肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病”。,原文分析：9条,1、通过切诊，提示同一浮脉见于不同部位（寸、尺部位），主病亦异。2、脉浮者在前，即寸口之寸部，上以候上，候外，故浮脉主病在外，在上，所以主病在表。3、尺脉浮则为肾劳伤，精亏于内，不能充盈督脉，不能充实筋骨，而见腰痛背强，不能行。肾气虚不纳气，故短气不足以息；虚阳外浮于四末，上浮扰心，故脉浮。,卒厥病人的预后：以症状判定,问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；知身和，汗自出，为入腑即愈。(11)问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治，病在外者可治，入里者即死。(12),判断卒厥病人预后的方法：症状判断,脉象：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气沉脉主疾病在里，滑脉主实热，大脉主邪气盛实。脉象：虚脱主气血不足。预后的好坏在于气血通畅与否。而非有脉无脉。病理上：邪气有外达之势，气血得以通畅，则预后好；邪气瘀闭在内，气血不能通畅，则预后差。邪入脏，瘀闭气血不通，死，症状表现唇青身冷邪