从肾脏病角度引出多发性骨髓瘤

从肾脏病角度引出多发性骨髓瘤,病例特点,老年男性，急性起病临床表现为血尿、蛋白尿、贫血、肾功能不全、高血压、意识障碍、骨痛、高钙血症、尿量减少糖尿病史8年；2011年3月体检：尿常规、肾功能正常；近2月一直服用非甾体类消炎药。,病例特点,入院查体：BP 146/76mmHg,查体欠合作、计算力、定向力下降，重度贫血貌，心肺听诊未见异常。双肾区无叩痛，双侧病理征阳性。辅助检查：如汇报病例。,肾脏病诊断思路,首先除外继发性肾脏病，才能考虑原发性肾脏病,糖尿病肾病,病理生理演变 -肾小球高滤过和肾脏肥大 -正常白蛋白尿期 -持续微量白蛋白期 -临床糖尿病肾病期 -终末期肾衰竭,DN肾衰竭与一般非DN肾衰鉴别要点 -蛋白尿相对多 -GFR检查相对较高 -肾体积缩小出现相对较晚 -贫血出现较早 -心血管并发症严重,本病例相关DM资料,糖尿病史8年 5月前体检尿常规正常尿常规：蛋白+无明显心血管病发症,高血压肾损害,高血压肾损害-诊断标准 -有高血压病史 -持续微量白蛋白尿或轻到中度蛋白尿 -肾小球功能损害,高血压肾损害和肾性高血压鉴别 -发病顺序先后 -有无心脑血管等高血压靶器官受累证据 -肾小球肾小管功能损害哪个先出现,本病例相关资料,既往无高血压病史高血压肾损害可除外,紫癜肾炎皮肤紫癜、关节痛、胃肠道受累、肾脏损害,狼疮肾炎,1982年美国风湿病修订的SLE诊断标准盘状红斑、蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、 浆膜腔积液、关节痛、血液系统、肾脏、 神经系统、ANA、dsDNA,需进一步完善ANA、dsDNA、胸片、抗磷脂抗体、补体C3、 C4进一步除外,乙肝相关性肾炎诊断标准 -乙肝病史 -肾脏损害 -除外其他继发性肾脏病,既往无乙肝病史进一步查乙肝五项,原发性小血管炎肾损害,病理特点：血管壁炎症、纤维素样坏死包括WG MPA CSS多系统受累ANCA检测,进一步查血管炎三项、ESR CRP除外,肾脏淀粉样变性主要累及心肝脾肾血管舌肺胃肠道刚果红染色（+）,临床支持证据不多,遗传性肾病,发病年龄轻，青少年发病家族史肾脏损害 血尿为主高频听力下降、视力下降、棘形晶状体,除外遗传性肾病,实体肿瘤肾损害诊断线索50岁以上发病、浅表淋巴结或胸腹腔淋巴结肿大、水肿合并体重下降、膜性肾病,临床查体、腹部B超、胸片未见肿瘤证据肿瘤标记物正常,淋巴瘤肾损害：无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、贫血、恶液质白血病肾损害：贫血、出血、感染、外周血白细胞质和量的异常,多发性骨髓瘤肾脏损害,MM肾脏损害蛋白尿、肾病综合征、慢性肾小管功能不全、CRF、ARF、代谢紊乱（高钙血症、高尿酸血症）、尿路感染,多发性骨髓瘤肾脏损害,肾外改变浸润性表现：贫血、骨痛、髓外浸润、神经系统病变异常M蛋白相关症状：感染发热、出血倾向、高黏综合征（头晕、乏力、恶心、视物模糊、手足麻木，重者偏瘫、昏迷等）,本病例特点,血尿、蛋白尿、贫血、肾功能不全、高血压、意识障碍、骨痛、高钙血症、尿量减少IgA 59.70g/L （正常值0.7-5.0g/L）,重要提示：骨髓穿刺、骨髓活检