整体护理查房(2)

护理病历,一般资料,科别：心血管内科 姓名：杨文宝 性别：男 年龄：50 职业：工人 文化程度：初中 民族：汉 信仰：无婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2009-08-26病历记录日期：2009-08-26 医疗诊断：心功能不全,病人健康状况和问题,入院原因及经过 2009年08月25日晚因情绪激动后突感作心前区不适，不能平卧，自服丹参滴丸后，未缓解。20：30到309医院急救部就诊，医嘱予静点硝酸甘油后症状缓解，以冠心病心功能不全收入院继续治疗。,现在身体状况,主诉：偶感心前区憋闷，但较昨晚好转，略感头痛不适。持续静 脉输液长达14小时。生活需陪护帮助。饮食：入院前：3餐日，2两餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐日，2两餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午 睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。 入院后大便：同于入院前，小便：次数2-3次。300-400/次。,既往身体状况,既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。家族史：父母健在，身体好。过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。嗜好：有烟酒嗜好。,心理社会状况,精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。人格类型： 独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向医疗费用支付形式：医疗保险，有经济负担。,体征,T 36.5 c P 82次/分 Bp 120/70mmhg R18次/分 H 1.70m W 66Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率82次/分，律齐，心音有力，AP，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。 右cm 肋间 左cm 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 7.0 8.0 MCL=10.0cm,辅助检查,08月26日:ECG:S-T段压低。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：12.6 mmol/L； 钾：3.2 mmol/L;心肌酶：CK:53iu/L; CK-MB:7 iu/L;,目前主要治疗及护理,冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛 10mg 口服 3/日安定 5mg 口服 1/晚通便灵 0.5 g 口服 1/日阿司匹林 100 mg 口服 1/日持续静点硝酸甘油10vg/分静点5%葡萄糖 250ml+丹红40 ml 1/日5%葡萄糖 250ml+苦碟子40 ml 1/日氯化钠 100ml+前列地尔10vgl 1/日,护理诊断(问题)及诊断依据,2009-08-26疼痛：与心肌缺血缺氧有关生活自理缺陷：与持续静点硝酸甘油有关睡眠形态紊乱：与环境改变有关知识缺乏：缺乏冠心病的预防保健知识。,护理目标,主诉疼痛缓解。患者卧床期间生活需要得到满足。入院5天内改善睡眠状况患者一周内能复述心功能不全的预防保健知识。,护理措施,疼痛：与心肌缺血缺氧有关评估心前区不适的程度与性质。每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。给予清谈食，避免进食过饱。遵医嘱严格按要求予持续静点硝酸甘油，并观察其疗效及副作用。定期复查心电图及心肌酶变化。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。,生活自理缺陷：与持续静点硝酸甘油有关评估患者自理程度。卧床期间协助患者进食，并做好进餐前后的卫生护理。协助患者如厕。将患者常用的物品放在易拿取的地方。将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。,睡眠形态紊乱：与环境改变有关评估患者睡眠的情况。 创造良好的睡眠环境，保证睡眠环境的安静。建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法。必要时给予睡前镇静药物。,知识缺乏：缺乏冠心病的预防保健知识。评估患者的有关疾病知识了解的情况。指导患者对冠心病的保健知识的认识，给予有针对性地讲解，并发放所用药物和护理措施的书面材料。避免冠心病的诱发因素。每日进行适量活动。遵医嘱按时服药，不要擅自停药、改药，要在医生指导下调整药物，并观察药物效果及副作用。定期复查心电图、心肌酶及血脂，观察心肌供血状况。对患者的健康指导进行评价,2007-08-29目标完全实现。患者主诉卧床期间生活需要得到及时满足。,2008-10-02目标实现患者睡眠情况得到改善,评价,2009-06-29目标完全实现。患者心前区不适感消失。,2008-11-3目标部分实现。患者能复述部分冠心病的预防保健知识。,出院指导,合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。服