溶血性贫血(2)

,溶血性贫血,（Hemolytic anemia， HA）,教学目的,掌握溶贫的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点 掌握温抗体型自身免疫性溶贫的诊断和治疗原则,定义,溶血：红细胞遭破坏寿命缩短的过程溶血性贫血：是由于红细胞破坏过多过速，超过造血代偿能力范围所发生的一种贫血。,红细胞自身异常性溶贫红细胞外因素所致溶贫,病因,病因,一、红细胞自身异常性溶贫（一）遗传性红细胞膜的结构与功能缺陷 1.遗传性球形细胞增多症 2.遗传性椭圆细胞增多症 3.遗传性口形细胞增多症等 4.获得性红细胞膜锚连蛋白异常-PNH（二）遗传性红细胞内酶的缺乏 1.G6PD缺乏：戊糖磷酸化途径缺陷 2.丙酮酸酶缺乏：无氧酵解途径缺陷（三）遗传性珠蛋白肽链的异常 1.珠蛋白肽链量的异常-海洋性贫血 2.珠蛋白肽链质的异常-异常血红蛋白病,病因,二、红细胞周围环境异常所致溶贫（一）免疫性： 1、自身免疫性溶贫： 2、同种免疫性溶贫：血型不合输血、新生儿溶血（二）血管性： 1、血管壁异常：心脏瓣膜病，血管炎 2、微血管病性溶贫：TTP，DIC 3、血管壁受到反复挤压：行军尿（三）生物因素:蛇毒、疟疾、黑热病（四）理化因素：大面积烧伤、血浆渗透压改变、亚硝酸盐中毒等,分类-按红细胞破坏途径,1、血管内溶血：,红细胞衰老、破坏,血型不合输血、输注低渗液和PNH时,血红蛋白血症,与结合珠蛋白结合,经肝实质细胞清除,游离Hb,肾小球滤出,Hb尿（尿潜血阳性）,卟啉、铁、珠蛋白,肾小管重吸收,含铁血黄素尿,2、血管外溶血：AIHA，遗传性球形RBC增多症,卟啉,间接胆红素,大量溶血 Hb,Fe，再利用,单核巨噬细胞系统,直接胆红素,肝,粪胆原,注：肝功能好者溶血时粪胆原 高，尿胆原不一定升高。,肾,尿胆原4mg/24h,粪胆原的肠肝循环,分类-按红细胞破坏途径,胆汁,临床表现,临床表现,一、急性溶贫： 起病急 腰背及四肢酸痛 寒战，高热， 头痛， 呕吐， 血红蛋白尿 低血压休克 急性肾衰。,二、慢性溶血： 起病较缓慢 贫血 黄疸 肝脾肿大。,临床表现,血管内溶血： 起病较急， 腰酸背痛 血红蛋白血症 血红蛋白尿 慢性溶血可有含铁血黄素尿。,血管外溶血： 起病较缓慢 贫血、黄疸、脾大 游离胆红素升高 粪胆原阳性 尿胆原增高 尿胆素阴性 多无血红蛋白尿。,实验室检查,一.肯定溶血-红细胞破坏的证据,血管内溶血尿常规：潜血阳性，蛋白阳性，红细胞阴性尿含铁血黄素（Rous试验）：慢性血管内溶血。血管外溶血证据 1、高胆红素血症：间接胆红素增高为主， 2、尿胆原强阳性，尿胆红素阴性。,一.肯定溶血-红细胞破坏的证据,其它提示红细胞破坏增多的检查 1、LDH增高 2、外周血破碎红细胞，红细胞碎片,二、反映骨髓代偿性增生的实验,1、Ret，达5202、周围血中出现幼稚细胞，通常为晚幼红、幼粒3、骨髓幼红细胞增生，以中晚幼红细胞 增生为主，形态正常,三、提示RBC有缺陷、寿命缩短的实验,诊断,病史，家族史临床表现实验室检查,鉴别诊断（针对具体疾病讲解）,自身免疫性溶血性贫血Autoimmune Hemolytic Anemia AIHA,AIHA,因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血,温抗体型AIHA,冷抗体型AIHA,临床分型,温抗体型AIHA,概述,最常见，esp.女性多见抗体类型： IgG型,C3;病因原发性：45%继发性： CTD， NHL, CLL, MM, 感染：virus 药物：青霉素，头孢，氟达拉滨,临床表现症状： 一般起病缓慢，多以贫血为首发症状体征： 皮肤粘膜苍白，1/3病人有黄疸，半数有脾大原发病表现特殊类型 合并免疫性血小板减少-Evans综合征,温抗体型AIHA,温抗体型AIHA,室验室检查 Hb降低，正细胞正色素贫血，急性溶血阶段WBC可增高，PLT正常；外周血可见幼红细胞；Ret骨髓：增生性贫血；15可巨幼样变直接Coomb试验阳性,抗人球蛋白实验,直接Coombs test： 测定吸附在红细胞表面不完全抗体、补体的方法间接Coombs test： 测定血清中游离IgG、C3,诊断,1.符合溶血性贫血的临床和实验室表现。2.直接Coombs试验阳性。3.近四月内无输血或特殊药物服用史。 4.冷凝集素效价在正常范围内 5.如Coombs试验阴性，但临床表现符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，又能除外其他溶血性贫血，可考虑为Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。,治疗,一.病因治疗二.糖皮质激素 强的松1-1.5mg/kg.d,有效后维持治疗剂量1月，逐渐减量，小剂量强的松5-10mg维持3-6月。激素作用机制可能有：作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体产生；改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力；减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制这些受体与红细胞相结合。,三.脾切除四. 免疫抑制剂： 硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤及环胞菌素适应征： 激素和脾切除都不足以导致缓解者； 脾切除有禁忌； 激素量需10mg/d以上才能维持缓解者。五.其他治疗 大剂量丙种球蛋白静脉注射 血浆置