《心境障碍》课件.ppt

第九章心境障碍 主要内容 概述 情感性精神障碍的临床特点 情感障碍病人的护理 1 2 3 5 学习目的与要求 掌握 心境障碍的概念心境障碍的主要临床表现熟悉 心境障碍的病因与发病机制心境障碍的护理 第一节概述 什么是心境障碍 Mooddisorders心境障碍又称为情感障碍affectivedisorder 是以情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍 通常伴有相应的认知 行为 心理生理学以及人际关系方面的改变或紊乱躯体症状也是其重要的临床表现 情感障碍的主要临床表现形式 抑郁depression躁狂mania流行病学情况 发病率 西方国家调查 终生患病率为2 25 抑郁症女性高于男性 而双相情感障碍男性高于女性双相起病年龄平均30岁 而抑郁平均年龄40岁 但是 起病年龄有趋于年轻的趋势 病因及发病机制 生物化学神经内分泌神经免疫学睡眠与脑电生理异常遗传因素心理社会因素 一 生物化学 1 生物胺去甲肾上腺素 NE 和5 羟色胺 NE和5 羟色胺再摄取抑制药物是抗抑郁药物的主体 能够降低突触后膜NE和5 羟色胺的敏感性情感障碍的单胺学说 最早的抗抑郁药物单胺类和三环类均作用于单胺在突触部位的清除过程 NE功能低下 出现抑郁 NE功能亢进则出现躁狂 多巴胺学说 多巴胺代谢障碍与抑郁有关2 氨基酸 肽类与情感障碍的发生有一定关系3 第二信使系统第二信使功能的高低与情感障碍有关 二 神经内分泌 1 下丘脑 垂体 肾上腺素轴抑郁症患者发现有下丘脑 垂体 肾上腺素轴功能异常 如高皮质激素血症 地塞米松脱抑制2 下丘脑 垂体 甲状腺轴抑郁患者出现甲状腺素分泌昼夜节律的消失或平坦 TSH和T3的血清浓度下降 三 神经免疫系统 情感障碍便随的免疫功能改变可能是果 进而影响患者的生理功能 也可能是因 由此导致情感障碍的形成或迁延 四 睡眠与脑电生理异常 睡眠节律的改变在情感障碍发病中有重要意义主要有 睡眠出现延迟快眼动睡眠 REM 潜伏期 从入睡到REM睡眠开始的时间 缩短首次REM睡眠时程延长等异常 五 遗传因素 家系调查 双相障碍患者先证者的一级亲属中双相障碍发生率较正常人的一级亲属高8 18倍而抑郁障碍的发生率高2 10倍 50 的双相障碍患者的双亲中至少有一位患情感障碍 双生子调查 单卵双生子的同病率明显高于异卵双生子单卵双生子之间双相情感障碍的同病率为33 90 异卵双生子的重型抑郁同病率为5 25 寄养调查患病父母的亲生子女即使寄养到基本正常的环境中仍具有较高的情感障碍发生率基因连锁研究双相障碍相关联的遗传标记包括第4 11 18和X染色体 六 心理社会因素 一般认为遗传因素在情感障碍的发生中可能导致一种易感素质 遗传对双相障碍的影响比较大 而环境因素对抑郁症的发生作用更重要 心理社会因素如 个体内在因素 心理动力学模式 认知模式 人格和人格障碍人际关系 婚姻 亲友关系 情感表达 社会支持环境因素 生活事件 就业情况 亲子分离和幼年丧亲 儿童期的虐待等 二 心境障碍的临床表现 抑郁发作躁狂发作 案例 女性 65岁 丈夫2年前去死 一个人住 自从丈夫去死后感觉越来越孤独 只有买每周必须东西才出门 显得非常抑郁 也很少有反应 行动慢 回答提问很迟钝 常常好不容易才回答 每一句话间还要停顿几秒钟 尽管声音带有一些情绪 但是回答问题还很详细和周密 大部分时间都一个人呆在家里 要么看电视 要么睡觉 这种情况与其丈夫在时完全相反 过去 她和丈夫喜欢社交活动 经常与朋友聚会 想到过去患者就伤心 不停地说起丈夫 饱含深情 感觉他才刚刚去死 而不是2年前 过去常常喜欢看电视 现状很少看 没有兴趣 常常想随丈夫而去 患者过去性格开朗 业余爱好多 工作认真 受大家尊重 性格好强 急躁 追求完美 1年前身体检查健康 无问题 抑郁发作的主要表现 1 核心症状2 心理症候群3 躯体症候群 1 核心症状 心境或情绪低落内心体验 压抑 核心症状 沮丧 悲伤兴趣缺乏外在表现 对各种以前的兴趣爱好缺乏兴趣乐趣丧失无法从生活中体验到乐趣 或称为快感缺失 2 心理症候群 焦虑与抑郁常伴发 主观焦虑症状可以伴发一些躯体症状 如胸闷 心慌 尿频 出汗等 有时躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉 自责自罪对既往轻微过失或错误痛加责备 认为自己的一些作为让别人感到失望 自己给家庭 社会带来巨大负担 严重时达到妄想程度 精神病性症状妄想或幻觉 如罪恶妄想 无价值妄想认知症状注意力和记忆力下降 随治疗有效而缓解 认知扭曲 对各种事物均作出悲观解释自杀观念和行为50 会出现自杀观念 最终有10 15 死于自杀精神运动性迟滞或激越多见于内源性抑郁自知力大部分自知力完整 有精神症状者自知力受损 3 躯体症候群 睡眠紊乱最常见 表现为入睡困难 早醒 睡眠浅等食欲紊乱食欲下降和体重下降性功能减退性欲减退或完全丧失精力丧失无精打采 疲乏无力昼重夜轻非特异性躯体症状多种躯体不适 多在综合医院就诊 关注抑郁症患者的 三无 三自症状 三无症状 无望 hopeless 现状和将来都无希望无助 helpless 无论谁都帮不了自己无价值 worthless 自己的存在对自己 他人 社会毫无价值三自症状 自责 self blame 过分夸大自己错误或缺陷自罪 delusionofsin 毫无根据地认为自己有罪自杀 包括自杀观念 自杀企图 自杀未遂 案例 李某 20岁 因 兴奋 话多 自感精力充沛1月入院 患者1月前无明显诱因出现兴奋话多 感觉脑子反应特别快 变聪明了 说话滔滔不绝 眉飞色舞 别人说话喜欢插嘴 生人熟人一见如故 自己特别想找人说话 尤其喜欢和异性交谈 好打保不平 喜欢指责同学 感觉浑身有使不完的劲 不能安静地坐下来 上课时间常去滑滑板 踢足球 老师问其原因 说课程太简单了 自己拟定了学习和生活计划 称该计划有助于自己迅速成长 感觉周围一切都很美好 精力充沛 睡眠时间明显减少 认为自己能力变得很强大 可以胜任校长工作 整日显得忙忙碌碌 但每一件事情都是虎头蛇尾 做事不计后果 患者食欲明显增加 热情大方 常常请同学吃饭 买许多自己不需要的东西 如放大镜 或将买的东西送人 只要有钱就会花光 晚上不让室友上床睡觉 要求他们听他演讲 严重影响了他人的生活 个人生活也杂乱无章 无法继续上学 家人将其送来就诊 躁狂发作的临床表现 典型的躁狂发作一般表现为 三高 情感高涨思维奔逸意志行为增强 1 情感高涨 情感高涨是躁狂状态的主要原发症状 表现为 内心体验 持续存在的兴奋 喜悦或激惹外在表现 思维敏捷 语流速度明显加快活动增多 主意 多 想法 多 但干事有始无终多 有的患者表现为情绪起伏大 2 思维奔逸 思维奔逸 是指思维的联想速度加快 主要表现为 患者言语增多 高谈阔论 滔滔不绝 甚至感到说话跟不上思维 出现音联 意联和韵联 患者感自己思维敏捷 记忆增强 自我感觉良好 言辞夸大 并可达到妄想程度 有的患者在夸大基础上可产生被害体验或妄想 3 意志行为增强 意志行为增加即指协调性精神运动性兴奋 主要表现为 活动增多 喜交往 爱凑热闹 表现为整日忙碌不停 好管闲事 主动干活但有始无终 有的可出现轻率行为 攻击行为 4 伴随症状 睡眠需要减少 终日奔波不知疲劳本能行为异常 食欲亢进 性欲亢进 过度活动 入量不足导致虚脱 衰竭自知力 轻躁狂有一定自知力 重度发作时一般无自知力 情感障碍的诊断要点 抑郁发作一般标准 抑郁持续时间至少2周不是由精神活性物质或器质性精神障碍复发性抑郁障碍既往有至少1次抑郁发作与本次发作之间至少有2个月的时间无任何情感障碍症状排除精神活性物质或器质性精神障碍 情感障碍的诊断要点 躁狂发作轻躁狂 情感高涨或易激惹达到异常程度 并且持续4天 必须具备伴随症状至少3条 对日常功能有一定影响 不符合躁狂发作的精神病 双相情感障碍 抑郁发作等诊断标准 不是由精神活性物质所致 躁狂 明显情感高涨至少持续1周 至少具有伴随症状3条 导致个人功能受损 排除由酒或药物滥用 内分泌障碍 药物治疗或任何器质性精神障碍 情感障碍的诊断要点 双相情感障碍本次发作符合上述某种发作的标准 躁狂或抑郁 既往至少有个1次情感障碍发作 如本次为抑郁发作 既往需要至少有1次轻躁狂发作 躁狂发作或混合性情感障碍发作 情感障碍的诊断要点 持续性心境障碍恶劣心境类似传统的抑郁性神经症 至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现正常心境很少持续几周 同时没有躁狂发作 抑郁发作没有或极少在严重程度或持续时间上足以符合复发行性轻度抑郁障碍的标准 环性心境类似传统的情感性人格障碍 至少2年的心境不稳定 期间有若干抑郁或轻躁狂的周期 伴有或不伴有正常心境间歇期 2年内没有任何一种抑郁发作或躁狂表现的严重程度或持续时间足以符合躁狂或抑郁发作 情感障碍的鉴别诊断 躁狂 轻躁狂 发作的鉴别诊断精神分裂症躯体疾病药物抑郁发作的鉴别诊断躯体疾病神经系统疾病痴呆其他精神障碍 病程与预后 情感障碍具有明显的复发倾向或趋于慢性化 首次发作之前常有明显的生活事件 而在以后的复发之前常无明显的 诱因 抑郁障碍首次抑郁发作后有50 在5年内出现再次发作抑郁症在自杀率高达10 15 早发现 早治疗 预防性用药是改善预后的关键 双相障碍呈发作性病程 首次发作后有40 50 的患者2年内复发维持治疗也只能使50 60 的患者获得满意的治疗和预后效果 治疗 抑郁障碍的治疗躁狂障碍的治疗 抑郁症的治疗目标 急性治疗期 巩固治疗期 维持治疗期 未达到治愈有严重后果 复发率高转为慢性发作发作间歇期缩短持续损害工作能力 人际关系和生活质量抑郁症持续发作增加所有因素 包括内科疾病 中风 糖尿病等 引发的死亡率和伤残率 完全治愈 HAMD 7 降低复发风险 完全治愈的标准 抑郁症状的消失包括情绪和躯体 社会功能的恢复 包括工作和学习 总结 抑郁障碍的治疗 治疗前的准备告知疾病特点 反复发作 复发先兆系统治疗 密切观察治疗目标 提高治愈率 减少自杀率 HAMD50 治疗原则 全面考虑年龄和躯体状况尽量单一用药全程治疗 急性治疗和维持治疗辅以心理治疗积极治疗相关的共病 治疗分期急性期治疗 6 8周维持期治疗 第1次发作6 9个月第2次发作2 3年第3次发作终身 多数的躁狂患者是双相障碍治疗原则 以情绪稳定剂为主 其他为辅可以联合用药有些情绪稳定剂需要检测血药浓度判断药物无效需要使用3周 躁狂障碍的治疗 躁狂障碍的药物治疗 1 情绪稳定剂的应用碳酸锂 最早的抗躁狂药起效慢 约2周 成人治疗量1 0 2 0 日维持剂量1 0 1 5 日锂中毒 治疗剂量和中毒剂量接近检测血药浓度 1 4mmol l为上限中毒表现 最开始胃肠道反应脑病综合征 意识障碍 震颤 反射亢进 癫痫 丙戊酸盐 丙戊酸钠 丙戊酸镁机制 增强抑制性递质的作用 抑制兴奋性递质抑制钠内流 抑制兴奋在细胞间传导治疗剂量 0 6 1 8 日卡马西平治疗剂量 0 3 1 2 日 2 抗精神病药物 氯氮平3 苯二氮卓类药物 氯硝安定药物选择 结合躯体情况既往药物双相障碍的抑郁症避免三环类 转躁快速循环型和混合型最好不选锂盐 选用丙戊酸盐或卡马西平 躁狂和抑郁症的心理治疗 心理治疗和药物治疗同样重要 合并使用一般性治疗 建立关系 支持治疗 健康教育特殊治疗 认知行为治疗 婚姻家庭治疗 人际交往治疗 情感障碍的电抽搐治疗 治疗的次数 躁狂发作 20 40次抑郁发作 急性期8 12次维持1次 周或月适应症兴奋躁动强烈的攻击行为抑郁性木僵严重的自杀企图迄今为止仍为美国和英国权威机构推荐的治疗措施 第二节心境障碍患者的护理 抑郁障碍患者的护理躁狂障碍患者的护理 案例讨论 案例1 患者女性 65岁 丈夫2年前去死 一个人独居 1儿子在外地工作 自从丈夫去死后感到越来越孤独 只有每周买东西才出一次门 非常抑郁 高兴不起来 原来的一切爱好都不再感兴趣 整天在家看电视或睡觉 多数时间都未真正睡着 早醒 醒后情绪特别低 总想起丈夫在的日子 近来电视也赖得看 感身体无力 无食欲 反应迟钝 记忆不好 常常想念丈夫 说生活没有意义 还不如随丈夫去 入院前1日 感心理难受 口服100片安眠药物想一睡不醒 被邻居发现送医院就诊断和抢救 诊断抑郁症 从哪些方面评估患者 希望获得哪些信息 准备向病人及家属做哪些入院介绍和指导 提出该病人可能存在的护理问题 并对其中最主要的问题提出护理措施 一 护理评估 一 资料来源病人家属及其他相关人员护理观察 本案例需要了解的对象 病人 儿子 邻居 二 评估的内容 1 个人史及家族史2 身体 外观 自理能力 营养 睡眠 排泄 活动3 情绪 状态 稳定性4 认知 判断力 思维能力 自知力5 思维 过程 内容6 社会 教育 工作 婚姻 应对方式 支持系统 物质滥用7 精神 信仰 对生命的态度 价值观8 其他 自杀危险性 冲动危险性 本案例评估可获得的信息一般资料 65岁 老年 丧偶 独居情绪症状 抑郁 高兴不起来 兴趣下降身体症状 睡眠障碍 人软无力 食欲下降社会功能 闭门不出 不与人交往认知 感记忆下降 反应慢 生活无意义行为 懒散 无动力 有自杀行为 二 护理问题 暴力危险 针对自己或他人 睡眠形态改变思维过程或内容改变自我认识障碍个人应对无效社会交往障碍自理能力缺失或下降 三 护理措施 一 总体原则1 安全性 避免病人伤害自己或他人2 支持性 身心全面支持3 指导性 心理社会因素认识 理解和控制预防症状 疾病和治疗有关