20131015早幼粒细胞白血病合并DIC患者的诱导缓解期凝血指标观察及意义.doc

1 早幼粒细胞白血病合并DIC患者的诱导缓解期凝血指标观察及意义 黎金庆 傅晨晓 张娟 曾惠 张越 赵冰 周晓焕 周合冰 首都医科大学潞河医院血液科 北京 101149 摘要摘要 目的 目的 探讨凝血检查在判断早幼粒细胞白血病合并DIC患者中的临床意义 方方 法法 合并DIC的早幼粒细胞白血病患者用维甲酸或合并亚砷酸诱导缓解治疗 动态测定凝 血酶原时间 PT 激活部分凝血活酶时间 aPTT 凝血酶时间 TT 血浆纤维蛋白原 Fbg 抗凝血酶 AT D 二聚体9D D 和纤维蛋白降解产物 FDP 结果结果 17例患者中 15 例合并DIC 其中15例患者均在35天内获得完全缓解 PT Fbg D D和FDP均明显异常 与临床出血症状 DIC相关 aPTT TT和AT均在正常范围内波动 结论结论 动态观察 Fbg D D和FDP有助于判断DIC存在与严重程度 纤维蛋白原水平对指导血制品输注更有 意义 关键词 急性早幼粒细胞白血病 弥散性血管内凝血 诱导治疗 Observation on Coagulation Profiles in Acute Promyelocytic Leukemia Complicated with Disseminated Intravascular Coagulation LI Jin qing FU Chen xiao ZHANG Juan ZENG Hui ZHAN Yue ZHAO Bing ZHOU Xian huan ZHOU He bing Department of Hematology Luhe Hospital of Capital Medical University Beijing 101149 China Abstract Objective To explore clinical significance of coagulation parameters in acute promyelocytic leukemia complicated with DIC Methods 17 cases with acute promyelocytic leukemia were treated with all trans retinoic acid solely or plus arsenic trioxide Dynamic detection of coagulation profiles were conducted Results 17 cases were diagnosed as de novo acute promyelocytic leukemia and 15 cases were complicated with DIC A total of 15 cases achieved complete remission within 35 days Dynamic observation showed that prothrombin time serum fibrinogen D dimer and fibrin degradation product were significantly out of normal value at interval of induction treatment These parameters were associated with clinical hemorrhage and DIC manifestations Serum fibrinogen level was more helpful in guiding transfusion of blood products Activated partial thromboplastin time thrombin time and antithrombin were fluctuated at normal range Conclusion Dynamic observation on fibrinogen D dimer and fibrin degradation product may contribute to DIC diagnosis and severity evaluation Serum fibrinogen can be used as an indicator for guiding transfusion of blood products Key words Acute promyelocytic leukemia Disseminated intravascular coagulation Induction treatment 全反式维甲酸和亚砷酸的应用 使急性早幼粒细胞白血病完全缓解率明显提高 但诱导 缓解时合并弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC 仍是早期死亡 主要原因 1 2 因此早期识别 DIC 存在及其严重程度 是提高生存率的关键 本文对合并 2 DIC 的早幼粒细胞白血病凝血指标动态观察 旨在了解哪些凝血指标对评价本病 DIC 转归 和指导血制品输注更有意义 1 资料与方法 1 1一般资料 均为我院2009 2013年住院初治早幼粒细胞白血病患者 符合诊断标准 3 共 17例 男6例 女11例 年龄17 70岁 中位44岁 15例初诊时合并DIC 检查包括血常规 骨髓细胞形态 骨髓细胞染色体 PML RARa融合基因 流式细胞术 凝血七项和生化全 项 1 2 治疗方法 1 2 1诱导治疗 口服全反式维甲酸30 60mg 天 或加亚砷酸10mg 静点 每天1次 直至缓 解 如白细胞 50 109 L 予口服羟基脲1 0 3 0g 天 或静点柔红霉素20mg 天 适当减少 维甲酸用量 1 2 1 DIC治疗 常规静点止血敏 有感染者予抗生素 贫血明显者输红细胞 血小板 50 109 L Fbg1 0g L 如出血不明显 但D D和FDP较高 予LMWH 5000 u 皮下注射 每天1 次 1 3 凝血指标检测 空腹蓝管抽静脉血 2 m1 3000 r min 离心 10 min 分离血浆 3h 内 完成 仪器为 Sysmex CA 一 7000 全自动血凝仪 1 4 统计学处理 SPSS 19 0 软件做描述性统计 制图和 t 检验 2 结果 2 1 临床结果 17例患者中 2例无DIC 其余15例均有DIC表现包括皮肤 牙龈 鼻腔 胃 肠道 阴道出血和血尿 D D和FDP明显升高 Fbg明显降低或进行性降低 血小板明显下 降 诱导阶段 1例死于脑出血 1例放弃治疗 余15例均在35天内获骨髓完全缓解 按照血小板数 50 109 L时输单采血小板 Fbg0 05 激活部分凝血活酶时间 s 30 4 2 70 30 9 4 2 32 0 05 凝血酶时间 s 18 4 1 70 16 4 3 3 32 0 05 抗凝血酶 105 0 14 8 68 103 0 13 8 31 0 05 纤维蛋白原 g L 1 8 1 2 79 2 6 1 3 37 0 01 D 二聚体 g L 2966 2 646 4 72 1078 9 778 9 31 0 05 纤维蛋白降解产物 g ml 178 3 207 6 61 78 3 66 9 31 0 05 3 讨论 与其他类型白血病相比 急性早幼粒细胞白血病更易并发 DIC 4 原因是 异常早幼 粒病细胞释放促凝物质 PML RAR 融合基因促进组织因子高表达 释放不依赖于凝血 因子 F 而直接激活 FX 的半胱氨酸蛋白酶 释放炎性因子诱导血管内皮细胞与白细胞产 生促凝物质 高表达 annexin 组织型和尿激酶型纤溶酶原激活物使纤溶过度活跃 多 因素作用导使 DIC 发生率高 出血明显 早期死亡高达 17 2 因此早期识别 DIC 利 用有价值的凝血指标判断 DIC 严重程度 指导血制品输注和其他治疗措施 具有重要意 义 本文观察发现 常规检查的凝血指标 对判断本病是否合并 DIC 及其严重程度价值是 不一样的 诱导治疗前多数患者凝血酶原时间延长 治疗 2 周左右即可恢复正常 Fbg 也 在治疗 2 周左右逐渐恢复正常 此时间与病人出血症状控制基本符合 Chang 4 等也报道 与无出血的早幼粒细胞白血病患者比较 出血明显者 PT 明显延长 PT 延长可以预测出 血风险 Kim 2 等发现 Fbg 明显降低的者更易因出血而死亡 因此我们认为 动态观察 Fbg 变化 对判断出血风险和 DIC 转归有重要意义 以 Fbg 1g L 作为补充血制品的标准 除 1 例因过度活动死于脑出血外 其余患者均顺利度过 DIC 危险期 本文虽显示个别患者 aPTT PT 和 AT 异常 但总体分析显示均在正常范围内 有观 察表明 aPTT 在 DIC 较严重时才延长 病情较轻的可以正常 甚至缩短 早幼粒细胞白 血病最常见的异常凝血指标是 Fbg 降低 而大多数患者 aPTT 并不延长 5 Chang 等也报 道 4 有出血的早幼粒细胞白血病患者 aPTT 延长 但不像 PT 那样对出血风险有警示作 用 可见 aPTT 对 DIC 严重程度的判断 临床价值有限 D D是交联纤维蛋白降解产物 是微血栓形成的分子标志 纤维蛋白降解产物来自交 联的和非交联的纤维蛋白 原 本文结果显示 二者动态变化曲线相似 诱导治疗2周 5 出血控制后 D D和FDP均明显下降 动态观察二者变化的意义在于 如果二者呈下降趋 势 提示DIC好转 如二者在高水平或不断升高 说明DIC持续存在 与以往报道相似 5 AT 主要由肝脏产生 可拮抗多种活化的凝血因子 是体内主要抗凝物质 其血浆水 平取决于凝血酶形成和肝功能状态 包括早幼粒细胞白血病在内的急性白血病 只有 DIC 合并肝功能障碍时 AT 水平才会下降 5 本文结果提示 只有个别指标可用于判断早幼粒细胞白血病合并DIC及其严重程度 PT Fbg D D和FDP明显异常 提示DIC严重 血浆Fbg水平对指导血制品输注最有价值 aPTT PT和AT在诱导缓解期变化不明显 参考文献 1 曲艺 李艳 何娟蔡 等 急性早幼粒细胞白血病合并弥漫性血管内凝血的临床研究 山西 医药杂志 J 2011 40 10 966 969 2 KIM DY LEE JH LEE JH et al Significance of fibrinogen D dimer and LDH levels in predicting the risk of bleeding in patients with acute promyelocytic leukemia Leuk Res J 2011 35 2 152 158 3 张之南 血液病诊断及疗效标准 第3版 北京 科学技术出版社 M 2007 198 4 CHANG H KUO MC SHIH LY et al C