心力衰竭进展-2010

心力衰竭的诊断 与治疗进展解放军总医院急诊科 计 达,心力衰竭（Heart Failure,HF）是临床上常见的急症，也是心血管病死亡的常见原因。近10年来，随着对心力衰竭的病理生理、生化和分子生物学的深入研究，治疗心力衰竭新药的不断研制和临床应用经验的积累，进行了多项大规模、多中心的前瞻性试验,心力衰竭的诊断与治疗取得了较大进展,目前,心力衰竭的治疗目的不仅仅是纠正血流动力学异常和缓解症状，而且应维护衰竭的心脏，改善病人的运动耐量和生活质量，延长患者寿命，降低病死率,1、心力衰竭的概念,1.1定义,心力衰竭是由于心肌收缩力下降和或舒张功能障碍，使心输出量（CO）减少，心输出量不能满足机体组织细胞代谢的需求，导致血流动力学和神经体液活动失常产生劳力性呼吸困难、运动耐量下降及静脉系统淤血、肢体水肿等一系列症状和体征的一种临床综合征,1.2临床类型按病程分类可分为：急性与慢性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于各种致病因素使心输出量突然明显减少所引起的临床症状和体征，严重时可发生心原性休克,急性心力衰竭多见于1.急性心肌严重损伤 2.急性心脏排血和充盈受阻 3.感染性心内膜炎 4.急性心肌梗塞机械并发症引起的急性瓣膜返流 5.严重缓慢性或快速性心律失常 6.输液过多过快,慢性心力衰竭病程较长，是基础心脏疾病逐渐进展的结果，常因感染、电解质紊乱、心律失常等因素诱发或加重，往往有血容量和组织间液增多，故又称之为慢性充血性心力衰竭,1.2.2按部位分类,根据心力衰竭的部位，心力衰竭可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。全心衰竭时，则既有肺循环淤血，也有明显的体循环淤血存在,1.2.3按病理生理分类,心力衰竭按心脏收缩与舒张功能损害的程度，又可分为收缩性与舒张性心力衰竭,收缩性心力衰竭是临床最常见的形式，舒张性心力衰竭常与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在,2、 心力衰竭的病理生理,21历史回顾,有关心衰理论和实践的进展,第一阶段（解剖学阶段）： 20世纪70年代以前 认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：强心药（洋地黄）和利尿第二阶段（血流动力学阶段）： 20世纪70年代至90年代 认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物,第三阶段（神经体液阶段）： 20世纪90年代以后 认识交感、副交感系统在心衰中的作用 认识RAS系统在心衰中的作用 认识许多新的内分泌因子 认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素 治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，-阻滞剂的临床应用第四阶段（分子生物学阶段？）： 基因在心衰中的改变 基因治疗？心肌细胞移植?,有关心衰的研究向两个方面发展：微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗宏观方面：大规模临床试验(循证医学) 新药的临床评价 老药的重新评价 新治疗方法的评价 观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等,随着心力衰竭病理生理学概念的发展及对其治疗学意义的认识,心力衰竭治疗的对策也由纠正血流动力学异常,缓解症状为主；扩展到提高运动耐量,改善生活质量,防止心肌损害,血流动力学异常,血流动力学异常是心力衰竭病人症状发生的病理生理基础。左室功能障碍引起心输出量降低和左室舒张末压升高，当PCWP2.4KPa（18mmHg）时，即出现肺循环淤血；,表 PCWP与肺淤血的关系, PCWP(kPa) 肺淤血 0.671.60 无 2.402.67 轻度 2.803.33 中度 3.474.00 重度（轻度肺水肿） 4.134.67 中度肺水肿 4.805.33 重度肺水肿,随着心输出量的减少，激活了各种神经内分泌的调节机制，使外周循环阻力增加，外周血液重新分配，肾和骨骼肌血流减少，从而导致终末器官（end organ）的异常。然而，血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果,心力衰竭时，首先是1.交感神经系统（SNS）通过肾上腺素能受体兴奋及循环中的去甲肾上腺素，肾上腺素水平增高来提高心率，增强心肌收缩力，增加心输出量。,2.肾素血管紧张素醛固酮系统 激活RAA系统，可能由肾血流量减少，球旁器压力感受器受刺激所触发血管紧张素（Angiotensine Ang ）,可直接刺激肾上腺皮质球状带生成和释放醛固酮而保钠潴水，增加血容量。,3.心脏的心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）及血管内皮细胞的血管利钠肽系统异常，它们不仅具有利尿利钠和扩张血管的作用，还参与心脏血管损伤修复的适应过程通过肾脏等影响心脏前、后负荷及血容量，并干预心肌和血管壁的生长，影响其顺应性和僵硬度。,4.是内皮素（ET）和内皮衍生的舒张因子（EDRF）异常内皮素一方面可收缩血管，刺激肾素和醛固酮的分泌，另一方面可使心肌和血管平滑肌肥大因此，内皮素持续增高，可能是心力衰竭恶化的因素之一。EDRF/NO则是使血管扩张的因子，其功能受损时，会加重器官灌注不足。,5.精氨酸血管加压素（AVP）的影响:在许多心力衰竭病人中，循环中AVP水平较正常增高约2倍，并伴有儿茶酚胺和肾素水平的增高。AVP是一种强有力的内源性血管收缩剂，其水平增高时可造成全身血管收缩,6.近年来的研究更进一步表明,组织局部的自分泌（autocrine）和旁分泌（paracrine）在心力衰竭发现中起重要作用。,在心肌受损一为时较长的适应性阶段，很多亚临床的病理生理过程包括心血管重塑正在进行，而心脏组织的自分泌和旁分泌在这一过程中起重要作用,7.炎性因素：C-RP 、TNF 等,心室重塑,初始的心肌损伤，使心肌肥厚，继以心室腔扩大，这就是心室重塑的过程。心室重塑包括所有心脏成份：心肌细胞肥厚、细胞外基质胶原网的量和组成的变化和微血管密度增加,心室结构改变。,(1)伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；肌球蛋白重链(MHC)mRNA表达异常参与了心脏重塑。,(2)心肌细胞凋亡，是心衰从代偿走向失代偿的转折点,血管紧张素可诱导乳鼠心肌细胞凋亡。(3)心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加,其中神经内分泌和细胞因子的长期激活可能是一系列生化反应的核心,因此，心力衰竭的病理生理机制十分复杂，在许多方面目前仍不清楚，但目前较明确的有以下几点：,(1)心力衰竭是从适应阶段发展为适应不良的，且其后是进行性恶化；Braunwald 等在心衰五十年的经典文献中指出 “慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程。新的概念认为，即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺陷，通过抑制过度激活的神经内分泌因素，减轻或逆转心肌重构，可能有真正的生物学基础的改善,(2)心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭至心肌细胞数量减少，心肌细胞组成质的变化致心肌细胞寿命缩短，可能参与从适应至适应不良的过程,(3)血液动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血液动力学异常，不能改变心力衰竭的预后,因而，现代心力衰竭的治疗，不应仅仅着眼于器官功能异常，尚应兼顾神经内分泌的激活、心肌能量的消耗等，从器官、细胞、分子三个水平来考虑,2007年，相继公布了欧洲心脏病学学会(European society Cardiology，ESC)和美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)美国心脏协会(American Heart Association，AHA)的慢性心力衰竭(心衰)指南 ，与2001年指南相比，二个指南都没有原则性更改,2001年指南根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素，易患人群，到难治性心衰，分成A、B、C、D 4个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用。必须指出：这完全不同干NYHA I、级的心功能分级，是两种不同的概念。现将这4个阶段分述于下。,阶段A：有心衰危险但没有心脏结构性病变，例如高血压、糖尿病、冠心病；阶段A的治疗：针对危险因素的控制和易患人群原发病的积极治疗。例如：降低血压至日标水平，可使心衰的发生率降低50。另外还要戒烟，纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒和控制代谢综合征。,阶段B：有心脏结构性病变但没有心衰症状，例如陈旧性心肌梗死；例如，以往有心肌梗死史发生左室重构者，包括左室肥厚和左室射血分数(LVEF)低下；无症状性心瓣膜病。这一阶段相当干无症状性心衰或NYHA心功能I级患者。,阶段B的治疗：除所有阶段A的措施外，可将ACEI、受体阻滞剂应用于心肌梗死后的患者。ACEI、受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，不论有无心肌梗死史。不能耐受ACEI者，可代以ARB。,阶段C：有心脏结构病变并有心衰症状，例如心腔扩大伴喘憋的患者；例如，呼吸困难、无力、液体潴留，或目前虽无心衰的症状和(或)体征。但以往曾因此治疗者。这一阶段包括NYHA、级和部分NYHA 级心功能患者。,阶段C的治疗：包括所有阶段A和阶段B的措施，并常规应用利尿剂、ACEI和受体阻滞剂。,阶段D： 终末期需要特殊治疗的患者,即难治性心衰需特殊干预者。患者有进行性结构性心脏病，虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状。,阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。此分级方法更有利于心衰早期防治,充血性心衰的流行病学,心衰患病率随不同地区、年龄、疾病分布而不同，以出现临床症状的HF统计，大约在1.3-1.8%之间，如以超声心动检测指标（EF80mmHg; PAWP18mmHg 不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降,血液滤过（CAVH，CVVH）： 机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能不全机械辅助循环： IABP：用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术后低心排血量 左心辅助泵：当PAWP18mmHg，CI1.8L/min.kg，平均动脉压65mmHg时考虑应用,心功能不全与心律失常,美国300万心衰患者，死亡率20万/年，其中40%为猝死 心功能不全时复杂室性心律失常的发生率很高 复杂心律失常是心衰患者的独立死亡预告因子,心衰时心律失常发生的机制： 心肌缺血 心肌炎症 室壁运动异常：室壁瘤对猝死的预告价值高于LVEF 神经-激素的激活：交感神经系统活性，RAS系统活性，抗利尿激素分泌,心衰时心律失常发生的机制： 低钾，低镁：血钾3.14.1，室颤发生率与血钾负相关。血钾3.1，30%有室颤。服利尿剂患者65%心肌内镁含量下降药物因素： 利尿剂：RAS活性，低钾，交感活性 洋地黄：各种心律失常 非洋地黄类正性肌力药物：可引起室性心律失常,心衰时抗心律失常药物作用的变化 药效学：疗效随左心功能不全程度而降低。LVEF0.30，很少有预期疗效，不能预防猝死 药代动力学：吸收减少，分布下降，清除减慢，半衰期可成倍延长，达稳态时间延长，稳态血浓度增高。有些药物与洋地黄有相互作用，与低血钾协同 促心律失常作用,心衰时心律失常的治疗 早期预防：AMI后及时溶栓，PTCA，心肌炎抗炎治疗等 消除促发因素：减少缺血，降低交感兴奋性，抑制RAS系统，防止低血钾 减少药物促发的心律失常 酌情使用抗心律失常药,室性心律失常从预后的角度分为： 良性：不伴有器质性心脏病的室性心律失常 潜在恶性：有器质性心脏病，心律失常为室早，短阵室速 恶性：有器质性心脏病，心律失常为持续室速或室颤,良性室性心律失常的治疗原则： 可以不治疗 若有紧张或焦虑症状， 可用对症或用-阻滞剂 可短期用抗心律失常药，控制症状，以利病人逐渐适应。不宜用胺碘酮等药物 对特发室速可考虑介入治疗,潜在恶性室性心律失常的治疗原则： 注意基础疾病的治疗 如无禁忌症，从-阻滞剂开始治疗 若心律失常明显，可考虑胺碘酮 不宜用类抗心律失常药恶性室性心律失常的治疗原则： 注意基础疾病的治疗 药物以胺碘酮为主，无效可考虑加用-阻滞剂 可用非药物治疗：外科手术，射频消融，化学消融，ICD,胺碘酮的临床应用：,70年代初作为抗心绞痛药物问世 70年代中期发现其抗心律失常作用 70年代末在欧洲上市 80年代初美国发现大剂量应用的不可接受的副作用，包括肺间质纤维化 80年代中期，胺碘酮跌入谷底 CAST试验后，对其进行了重新评价，开始大规模应用 2000年国际心肺复苏指南，确立了本药的地位：在心衰时作为心律失常的首选药,干预慢性心衰的新模式 心衰是各种心脏疾病发展到终末阶段的一种临床综合征，早期治疗可以阻止其发展，而早期预防可阻止其发生,慢性心衰的传统模式是以住院治疗为中心,大医院为中心,病情恶化住院,症状好转(未充分控制)出院,没有充分时间将受体阻滞剂等关键性药物因人而异地调整到充分剂量,因此,新的干预模式强调以病人为中心,以社区为中心和以家庭为基础的干预措施,将慢性心力衰竭的一级预防和二级预防结合在一起.具体做法如下:,1.加强一级预防,加强高血压,糖尿病 心肌梗死高血脂的早期干