心理因素与心血管疾病

心理因素与心血管疾病,心理因素与心血管疾病,心血管疾病的发生率与死亡率已跃居全国第一位；在我国前三位死因中，不良生活方式及心理因素与传统生物因素之比为： 心血管疾病为：45.7%:29.0% 中风：43.3%:36.0% 肿瘤：43.6%:45.9%,Murray分析，到2020年，致残和劳动力丧失的主要原因为：冠心病、抑郁症、中风和交通意外。WHO（1996）调查我国综合医院求诊者的心理障碍，占就诊者总数的24.2%，最常见的为抑郁症、GAD、PA、神经衰弱等问题，抑郁和恶劣心境为12%抑郁症的躯体症状为32%，焦虑症的躯体症状超过50%,美国抑郁障碍的患病率,美国焦虑障碍的患病率,抑郁和焦虑障碍的患病率,年龄组,每10万人的%,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风帕金森病心血管疾病,患 病 率,综合医院易引起抑郁的常见病,易引起抑郁的常用药物,利血平、-甲基多巴及其它抗高血压药抗癌化疗药物皮质类固醇及口服避孕药抗精神病药（酚塞嗪类,如氯丙嗪、奋乃静）抗胆碱酯类的杀虫剂酒、巴比妥类药刺激/兴奋或镇静药的撤换致幻药（LSD）,通科医师对心理障碍的识别率,据90年代我国综合性医院的调查，在1673例连续内科门诊病人中，抑郁和焦虑等心理障碍的发生率达9.7%，就诊的理由90%以上是躯体症状；内科医师对心理障碍的识别率为15.9%，有84.1被诊断为躯体疾病。漏诊的主要原因是内科医师缺少心理训练，而美国的内科医师的识别能力达到60%（2000年）。,抑郁与焦虑共病较单病障碍,更重的功能损害更大的疾病负担更明显的慢性趋势更大的治疗难度更高的自杀风险更加不良的预后,抑郁与焦虑障碍共病,抑郁症,50-60%与PanicDisorder共病,48%与PTSD共病,8-39%与GAD共病,87%与OCD共病,34-70%与SP/SAD共病,抑郁焦虑障碍伴发躯体症状的出现频率,躯体化可分为三种形式,医学不能解释的症状（medically unexplained symptoms）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状，如肛门、生殖器痛。疑病性的躯体化（hypochondriacal somatization）：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。心理障碍的躯体表现（somatic disorder）：原发疾病为心理障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。,冠心病和复发性心梗的危险因素,精神压力增加心血管病的发生率和死亡率,日本对4079岁的人群随访8年，发现精神压力大的人群中： 冠心病危险增加2.28倍； 中风的危险增加2.24倍； 焦虑和抑郁障碍发生率50%，易患心血管和糖尿病； 校正了其它危险因素后，心血管事件的发生率增加1.74倍； 男性心血管事件死亡率11.3%(778/6891),女性7.2%(643/8856)。 * Circulation 2002,106:1229,2003中国AMI康复程序报道,264例AMI与不稳定心绞痛患者中： 焦虑障碍 35.2%； 抑郁障碍 36.5%； 心梗后，早期以焦虑为主，一月后以抑郁为主。 * 中国心血管康复医学杂志 2003,12:49-53,AMI患者合并焦虑障碍与否的预后,80例AMI患者，分成两组： 甲组30例(37.5%),有显著焦虑障碍,72hr不能控制； 乙组50例(62.5%),无焦虑或轻度焦虑,72hr已控制。1、忍受疼痛：甲组100%不能，乙组29.6%不能,P0.01;2、杜冷丁3次/日以上：甲组82.4%，乙组无,P0.01;3、心梗范围扩大：甲组30%不能，乙组无,P0.01;,4、Holter监测：复杂性心律失常 甲组86%，乙组34%，P0.01;5、并发症：心衰、休克 甲组100%，乙组70%，P0.05;6、死亡率：甲组53%，乙组4%，P0.001;结论：焦虑障碍组疼痛难以控制，并发症多，死亡率高。,急性冠脉综合征（ACS）,ACS是冠脉内动脉粥样斑块破裂（可有冠脉痉挛所致，或斑块不稳定），或斑块糜烂、血栓形成，阻塞冠脉，导致心脏急性缺血综合征。ACS起病急，危险程度不一，因此，对ACS宜早期诊断，进行高中低危险分层，及时合理的干预，是减少心血管事件以及死亡的关键。,ACS 包含,1、急性心梗（AMI）：Q或非Q型2、ST段抬高的心绞痛（心肌损伤）：TNTT（肌钙蛋白）及心肌酶谱一过性3、非ST段抬高的心绞痛：初发型、恶化型、静息型（ST段压低、T波倒置） 其中2与3 统称为不稳定性心绞痛。,ACS 危险分层（1）,注：1、PTSD：Post Traumatic Stress Disorder 2、AIAI：恼火（Aggravation）激动（Irritation）发怒（Anger）不耐烦（Impatience）,ACS 危险分层（2）,METs,1 MET（代谢当量）=3.5ml/kg/分 即维持代谢需要的氧耗量.1MET:坐、站、谈话、进餐； 2METs:穿脱衣服、洗脸、搬椅； 3METs:打扫卫生、步行2.5km/hr; 4METs:性生活、大便、步行4.8km/hr、淋浴； 5METs:拖地板、种花草、登楼； 6METs:铲雪、推小车、慢步舞； 7METs:跳舞、打乒乓球、网球； 8METs:打篮球、跳绳通过运动锻炼，每提高1MET（长期）生存率升高12%，死亡率下降8-14%,危险分层的意义及处理,高危：1、已明确为ACS，极可能发生AMI； 2、密切观察ECG及心肌酶谱的演变； 3、抗心肌缺血或冠脉再灌注治疗； 4、如有抑郁或焦虑症状，及时给予相应处理。中危： 1、及时处理合并的心理应激，发生ACS的几率高； 2、需测TNTT（肌钙蛋白）及心肌酶谱； 3、矫治危险因素。 低危：常规处理,冠脉痉挛与ACS（1）,大冠脉有丰富的受体，心理应激易引起冠脉痉挛，产生变异型心绞痛；Bashour报道27例A型行为、AIAI反应引起的变异型心绞痛，在作201铊心肌扫描时，心室壁呈透壁性充盈缺损；这些患者常合并存在偏头痛和雷诺氏征，有全身动脉痉挛趋势；,冠脉痉挛与ACS（2）,心肌内的小冠脉痉挛，常引起静息性心绞痛；Cannon报道一组心理应激诱发的静息性心绞痛，心电图有ST段缺血性压低和T波改变，但冠脉造影是阴性的；冠脉痉挛时间超过1hr，可引起AMI，占AMI病例的14%-38%；,冠脉痉挛与ACS（3）,Friedman指出，冠心病患者发生冠脉痉挛与猝死的预测因子为： 1、Sisyphus反应 2、A型行为的AIAI反应 3、愤怒与沮丧 （1例AMI患者6周猝死的启示）,抑郁症是ACS的一个独立的危险因素,在剔除了吸烟和其它危险因素后，证实抑郁是ACS发展的一个独立的危险因素。校正后的相对危险： 重性抑郁（DSM-4）4-4.5倍 轻性抑郁1.5-2倍,AMI后的抑郁症,对近期AMI患者4000例进行6-24个月(平均12个月)的随访, 发现: 重性抑郁的发生率达16-20% 轻性抑郁的发生率达17-50% 伴抑郁患者心梗后胸痛增加3倍,心血管疾病中重性抑郁患病率,急性心梗 16-20%冠心病 15-23%不稳定心绞痛 15-20%慢性心衰 14-36%,心梗后伴有抑郁症的死亡率增加,心梗后死亡%,结论：必须干预抑郁症。,伴抑郁症死亡率增加的机制,增加血小板活性，促进血栓形成，阻塞冠脉；减少心率变异性，心电不稳定，促发扭转型室速、室颤；自主神经不平衡，促发冠脉痉挛，斑块破裂，阻塞血管；减少患者对改变生活方式建议的依从性。,伴抑郁症的ACS 血小板活性增加,平均PF4血浆水平IU/ml,结论：伴抑郁症时，血小板因子4增加。,伴抑郁症的ACS 血小板活性增加,平均 -TG血浆水平IU/ml,结论：伴抑郁症时，-血栓球蛋白增加。,ACS伴抑郁症时HRV，抗抑郁后,HRV（ms）,结论：治疗前抑郁组心率变异性降低，经过抗缺血+抗抑郁治疗后，HRV升高。,黛力新在心血管患者中的应用,焦虑或抑郁伴有多种躯体症状，尤以自主神经功能失调症状为显著。常见的躯体症状以心脑血管和胃肠症状为主。三环类药物由于去甲肾上腺素的再摄取，使其血浆浓度增加，可能出现高血压、心动过速、心律失常和心肌耗氧量的增加，因此慎用于心血管病。,黛力新由三氟噻吨（硫杂蒽类）和四甲蒽丙胺（新型三环类）组成。三氟噻吨可拮抗四甲蒽丙氨的抗胆碱能副作用，罕见升压和心动过速等不良反应；而三氟噻吨可能出现的震颤等不良反应，可被另一种成分拮抗；且两种成分可协同增加抗焦虑和抗抑郁的疗效。我院5年来对多种心血管疾病患者应用黛力新治疗，并未出现心率、心律、血压、心电方面的异常改变，无一例中止治疗。2001年曾专文发表：中华实用医学杂志2001,3(17):1-3 杨菊贤 等,抗抑郁抗焦虑对降压药物的增效作用,将78例原发性高血压患者分成组；第组24例，不伴有抑郁和焦虑，服洛丁新10mg/日，共8周，降压有效率83.3%；第组24例，伴有抑郁和焦虑，服同种药物，剂量和疗程不变，有效率58.3%；第组24例，伴有抑郁和焦虑，服降压药同时，加用黛力新1片/日，降压有效率达86.7% * 本文发表于国际心血管杂志1999,1(3):188-190,抗焦虑对ACS患者QT离散度的影响,QT离散度(QTd)增高是冠心病心律失常和心源性猝死的一个危险因素；焦虑症患者QTd增高，焦虑症严重程度与QTd的增加呈正相关；QTd的计算是将最长QT间期减去最短QT间期而得；,58例ACS患者测定焦虑患者为42例（72%），患者胸闷、心慌、气急，心动过速和心律不齐明显多于不伴焦虑的患者，症状的严重与焦虑成正比；给予伴有焦虑的患者黛力新治疗，2片/日，疗程4周；治疗组的QTd：治前66.7ms,2周后50.3ms,4周后48.6ms(平均);对照组(21例)QTd ：治前65.2ms,2周后63.2ms,4周后62.9ms(平均);治疗组心血管症状明显减轻，有效程度与抗焦虑成正比。 * 本文发表于中国行为医学科学杂志2003,12(4):390-391 王静恩 等,对于伴有焦虑或抑郁的心绞痛患者,1例劳累性心绞痛患者，经SDS、SAS测定伴有抑郁或焦虑，常规治疗心绞痛不能缓解，加用黛力新片/日，一周左右，心绞痛次数减少，程度减轻，二周后均见心情好转，心绞痛8例缓解，2例明显减轻。其中2例男性患者，1例CRBBB，1例合并LAH，按理宜慎用，但患者理解，应用黛力新，4周未发现传导阻滞加重。,对于伴有焦虑或抑郁的ACS患者,本组ACS患者包括自发性心绞痛患者9例，恢复期心梗9例；均伴有焦虑或抑郁，夜间呈变异型心绞痛发作，心梗患者系心梗后112月的患者，加用黛力新2片/日，胸闷痛7-10天后明显减轻，2-3周后胸痛缓解的有13例（72.2%）；变异型心绞痛系冠脉痉挛所致，抗焦虑可能有预防冠脉痉挛的作用。,-受体高敏症,18例患者，除1例男性外，17例为中青年女性，均有焦虑或抑郁，胸闷胸痛，气促，自主神经功能失调症状明显，90以上伴有窦性心动过速，心电图示段缺血性改变，我院曾应用TcAs治疗，有效率47.2%，由于其抗胆硷效应，停药率20%左右（91年）应用黛力新片/日（有效后减量），随访15例，1014天后胸闷胸痛缓解（加阻滞剂），周后90左右患者的心电图显著好转或缓解。,心脏神经官能症,多数年龄3050岁，女性占70%左右，主诉多种多样，以心悸、停搏感以及胸闷胸痛，气促为主，自主神经功能失调