体弱儿的评价和综合管理-邵洁主任

,儿童生长监测和发育评价的综合管理,浙江大学附属儿童医院邵 洁,Contains copyright-protected material!,评价生长是世界范围儿童保健的日常工作生长监测是发达国家健康儿童门诊或儿童健康保健的一部分我国儿童保健工作中，生长监测是儿童保健系统管理工作的重要部分,儿童的生长和营养评价,人体测量是评价人体匀称度、大小、和成分的最简便的、广泛使用的、经济的、无损方法；可反映儿童的生长情况、健康和营养状况，预示儿童生长趋势、健康状况和存活情况。人体测量被用以监测与干预个人和群体的健康和营养状况。,生长监测 vs人体测量,生长监测,理想的生长有赖于遗传、正常的内分泌功能、适当的营养、无慢性疾病和教养环境。生活在同样的环境中婴儿、儿童受到理想营养、护理其体重和身长生长的差别不大适宜的生长监测需连续体重、身长的测量，这样可评价生长速度。生长监测促使改善儿童营养、降低不适当营养摄入、教育抚养者、早期发现生长疾病。在人群健康水平，横断面体格测量资料帮助设定、执行、评价健康和营养计划。生长监测同时也用于评价干预效果。,标准值：产生于预测性研究，选用营养状况好、健康、有适宜的医疗保健的儿童。 standard是描述儿童应如何生长，理论上该曲线可用于发现儿童的生长问题参考值：样本没有选择，来源于整个人群。 reference 的产生是一个描述性研究，即描述儿童确切的生长，故该曲线不能完全反映正常的生长。,标准值和参考值,WHO推荐美国国家卫生统计中心（NCHS）U.S.2005 CDC 资料作为国际standard 。我国卫生部确定95年调查的中国九大城市儿童的体格发育数据为中国儿童参考值。,目前生长评价标准或参考,评价内容,发育水平生长速度匀称性,发育水平,将某一年龄点所获得的某一项体格生长测量值（横断面调查）与参考人群值比较，得到该儿童在同质人群中（同年龄、同性别）所处的位置。包括所有的单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围等,10月龄女孩8.7Kg (P25th- P50th),25th,50th,75th,8,9,生长监测的意义,生长监测即连续体重、身长的测量，可评价生长速度,早期发现生长疾病。横断面体格测量资料为水平评价，可帮助设定、执行、评价健康和营养计划和干预效果。动态纵向观察个体儿童生长的方法可发现个体儿童自己的生长轨道(trajectory)，体现个体差异，即遗传 、环境影响。,生长偏离的定义,正常生长以外的（界值点以外）的生长状况，是以参数的X-2SD (P3), 或X+2SD (P97)为最低和最高界值点，高于或低于此值为生长偏离（ growth deviation ）体重 P5th身高 P5th体重/ 身高 35分钟？退避的进食行为孩子进食时是否有以下行为：推开食物、把头转开、闭上嘴、恶心、吐出食物、扔掉食物、哭泣母亲喂养时的焦虑情绪母亲是否常认为孩子没吃够？喂养时间很随意还是非常严格？对拒绝进食时的反应如孩子吃得很少，你是否继续要孩子吃？或以后（1小时左右）再喂？或孩子想吃时再提供食物？,生长发育门诊的检查项目,一般体格检查（生长发育学指标）体重身长或身高上部量和下部量指距头围和胸围面容骨骼发育：牙齿、四肢胸： 有无胸廓畸形 ， 心脏杂音泌尿生殖器神经系统,奴南综合征,威廉斯综合征,Pareda-Willia综合征,实验室检查,基础的实验室检查：血常规、尿常规、大便常规生化测定：血清镁、磷、钙，铁蛋白，可能的话测定维生素D，血锌）甲状腺功能（T3 T4 TSH），PKUIGF-I, IGFBP-3( 有条件的话）血生化（包括肝、肾功能、电解质和血脂等）空腹血糖代谢病检查：血气电解质、血氨、血乳酸、尿酸、MS/MS染色体核型检查或其他特殊检测,排除喂养问题后，病史和体格检查可缩小鉴别诊断的范围。如果没有基础的症状和体征，应进行有目的检查。对有特殊的生长问题的儿童，实验室和影象学的评价可能帮助补充病史和体格检查诊断。但实验室的结果的对诊断儿童早期生长问题的病因是有限的。,实验室检查,血氨基酸分析尿有机酸分析血酰基肉碱,血气和电解质血糖酮体血氨乳酸/丙酮酸尿酸,实验室检查,血乳酸尿粘多糖筛查尿寡糖筛查贮积细胞：外周血涂片、骨髓血浆长链脂肪酸影像学检查组织活检 （肌肉、神经等）血氨基酸分析尿有机酸分析酶学检查突变分析,儿童发育评估和监测,定位高危儿童：对高危儿童的监测、评估和随访出生时或出生后不久的高危因素，如高危新生儿家庭社会经济状况：如贫穷、留守儿童或移动人口发育筛查对健康儿童的系统监测，以早期发现发育偏异筛查不能作为诊断，对筛查异常/可疑儿童应进行综合评估综合的发育评估 多方位早期干预（个体化）持续的随访和评估,高危儿随访项目,早产、低体重、足月小样儿神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血等呼吸系统：ECOMO、BPD、呼吸机辅助等其他：黄疸、低血糖、异常新生儿行为模式等,随访表,随访表,临床随访,发育测查项目,随访测评时间：036月龄内容：营养、体格发育评估听力：听力筛查视觉评估神经运动评估：INFANIB发育评估：发育水平监测问答卷（家长用），DDST, Gesell， BAYLEY ，CHAT语言发育评估：Reel-2语言量表社会适应能力： 社会适应量表,发育水平监测 问答卷,由家长完成确保让孩子能够尝试每一项行为活动条目。试着像和孩子做游戏一样，一起愉快地完成这个问卷。五个能区，每个能区6个条目言语交流粗大运动精细运动操作能力个人社会技能,粗大运动 请确保能和孩子一起尝试完成每一条目,1、仰卧时，宝宝会将头转来转去吗？ 2、俯卧将他的头扶起后，宝宝能将自己的头重新放回地板，而不是让它跌下或向前？ 3、俯卧时，宝宝能抬头并使他的下巴离地7、8厘米并维持15秒吗？ 4、俯卧时，宝宝能将头挺直，看向四周吗？（即他能用前臂支撑上身以完成这个条目） 5、当你竖抱他时，他能很稳地控制头部吗？ 6、仰卧位时，宝宝能在前胸把手放在一起，触摸他的手指吗？,粗大运动 总计,粗大运动 总计,是 偶尔 否,精细运动 请确保能和孩子一起尝试完成每一条目,1、宝宝的手是张开的或半张的吗？（不同于刚出生时那样总是握拳）？ 2、当你放个玩具在他手里，宝宝会去摇一摇，哪怕是轻轻地？ 3、宝宝会抓或耙他的衣服吗 ？4、当你放个玩具在他手里时，宝宝会去看、去摇或去啃，并维持1分钟左右吗？ 5、宝宝在抱成坐位或俯卧时，他会用手指去耙抓面前的桌面吗？ 6、当你抱他成坐位时，他会去抓一个放在桌面不远处的玩具，即使时没抓到？,精细运动 总计,操作能力（解决问题能力） 请确保能和孩子一起尝试完成每一条目,1、在宝宝面前25厘米左右，将玩具左右移动，宝宝会用眼睛跟随，有时会转头吗？ 2、在宝宝面前25厘米左右，将玩具上下移动，宝宝会用眼睛跟随吗？ 3、扶宝宝成坐位时，宝宝会去看放在他前面的桌上或地板上的玩具（比如杯子或摇铃）？ 4、当你放个玩具在他手里，宝宝会去看吗？ 5、当你放个玩具在他手里，宝宝会把它放在他嘴里吗？ 6、宝宝仰卧，在他上方悬吊一玩具，宝宝会朝玩具挥舞手臂吗？,操作能力 总计,个人-社会技能 请确保能和孩子一起尝试完成每一条目,1、宝宝会看手吗？ 2、当宝宝两手放在一起时，他会玩他的手指吗？3、当他看见奶头或奶瓶时，他知道就要喂奶吗？4、喂奶时，宝宝会一起扶着奶瓶或摸着乳房吗？ 5、你站在宝宝附近，宝宝会不会在你朝他微笑或讲话之前对你微笑？ 6、照镜子时，宝宝会不会对他自己微笑或讲话？,个人社会技能 总计,婴幼儿孤独症筛查表（CHAT）,CHAT由S.Baron-Cohen 、J.Allen和C.Gillberg于1992年编制，为评价18个月以上幼儿的孤独症性表现而设计。CHAT用于评价幼儿玩的意向、有意向性的指点和眼的凝视。由父母报告和评定者的观察两部分来评定。,婴幼儿孤独症筛查表（CHAT）,A：询问父母：1.您的孩子喜欢坐在你的膝盖上被摇晃、跳动吗？ 2.您的孩子对别的孩子感兴趣吗？ 3.您的孩子喜欢爬高比如上楼梯吗？4.您的孩子喜欢玩“躲猫猫”游戏吗？ 5.你孩子曾经玩过“假扮”游戏吗？如假装打电话、照顾玩具娃娃或假装其他事情 6.您的孩子曾经用过食指去指，去要某件东西吗？ 7.您的孩子曾经用过食指去指，去表明对某件东西感兴趣吗？8.您的孩子会恰当地玩玩具（如小汽车、积木）吗？而不是只是放在嘴里、乱拨或乱摔9.您的孩子曾经拿过什么东西给你（们）看吗？,9,婴幼儿孤独症筛查表（CHAT）,B：医生观察： 1.在诊室里，孩子与您有目光接触吗？2.吸引孩子的注意，然后指向房间对侧的一个有趣的玩具，说：“嘿，看，那里有一个（玩具名）”，观察孩子的脸，孩子有没有看你所指的玩具？ 3.吸引孩子的注意，然后给孩子一个玩具小茶杯和茶壶，对孩子说：“你能倒一杯茶吗？”。观察孩子，看他有无假装倒茶、喝茶等等。4.问孩子：“灯在那里？”或问：“把灯指给我看看”，孩子会用他的食指指灯吗？5.孩子会用积木搭塔吗？（如果会，多少？）（积木的数量：）,运动发育里程碑：有无运动发育迟缓？脑瘫通常表现为严重的运动发育迟缓，虽然这些迟缓在生后几个月才逐渐表现出来 神经运动检查：包括肌张力、肌力、深腱反射，协调性，姿势、步态的观察观察运动的质量：姿势的控制、运动、操作，动作、躯干是否对称、平衡、协调？大脑神经运动成熟度（原始反射和姿势反应）,脑瘫早期症状和体征,脑瘫诊断过程,新生儿期 危险因素4 个月 怀疑 随访9个月 肯定 康复治疗12个月 诊断的精确性18个月 预后,INFANIB,通过测试婴儿20个项目，检查婴儿的神经发育情况新生期：14项3个月婴儿：15项6个月：17项目9个月及以上：20项20个项目反映5个分因子：原始反射:第1，8，9，14项主动肌力：第10，11，13，15项矫正反射：第12，16，17，20项远端肌张力：第6，7，18，19项四肢肌张力：第2，3，4，5项,早期教育项目Early On Program,综合的、多方合作的（包括儿科、教育、心理、社会工作）、完整的早期教育和干预体系服务于婴幼儿，尤其是高危和残疾婴幼儿