头部临床病例

头部临床病例,病例1板球比赛中，犯规击球，球击中旁边球员左侧头部，该球员倒地昏迷长达3分钟，队医检查发现头皮未破损，但颞窝肿胀。患者主诉：头部剧痛，不辨方向，视觉模糊。患者左侧瞳孔中度放大，对光反射迟钝。临床解剖学问题上述哪个症状提示颅骨骨折以及形成硬膜外血肿?最可能撕破了哪条动脉?位于何处?最可能是哪块颅骨骨折?血液可能聚集在何处?如果你在场，且注意到以上症状，该作何处理?你认为神经外科医生会怎样处理?,病例1讨论击中颅侧导致患者失去知觉3min，提示颅骨骨折、可能存在硬膜外血肿；瞳孔逐渐放大、神志逐渐不清也提示存在逐渐增大的硬膜外血肿；极可能是撕裂脑膜中动脉前支，该分支位于翼点深面，形成翼点的颅骨骨折时常被撕裂。颅部的骨折可能是颅顶的压缩性骨折，血液可能聚集于颅骨和硬脑膜之间。如果你在现场而且观察到了这些征状，你可能会马上叫救护车。神经外科医生可能会立即开颅减压并制止硬脑膜中动脉出血。,病例2冰球淘汰赛中，一名未戴头盔的队员被击倒，头部剧烈碰撞冰面，短暂头晕，视觉模糊约20s。休息后，除迟发性头痛外没有别的主诉。 临床解剖学问题你认为有颅顶骨折吗?试解释之?迟发性头痛提示什么?如果检测到鼻腔流出清亮液体，可能来源于何处?,病例2讨论这位年轻男性可能没有颅顶骨折，因为没有昏迷。头部着地导致神经功能的轻微改变，出现“眼冒金星”和视觉模糊。迟发性头痛可能提示大脑损伤(比如大脑皮质挫裂伤)后的颅内压升高，筛骨筛板骨折可能撕破脑膜导致脑脊液鼻漏。,病例3 游击手接球时，球意外反弹，击中鼻翼，出现外鼻畸形，鼻骨错位，检测到鼻软骨损伤，鼻腔喷射样出血鼻腔气道堵塞。临床解剖学问题在有身体接触的体育运动中，鼻骨骨折常见吗?什么叫鼻衄?通常会伤及哪条血管?什么导致鼻腔气道堵塞?如骨折伤及颅腔，可能导致什么结果?,病例3讨论体育运动中鼻骨最常受损，尤其是没有任何保护措施(比如棒球和拳击)。鼻衄指鼻中隔出血(鼻腔的广泛出血)，因为鼻黏膜血供丰富；损伤动脉，尤其是蝶腭动脉和腭大动脉在鼻中隔的吻合处(Kiesselbachs区)导致喷射性出血。骨折片可能阻塞鼻腔，所以鼻中隔骨折常阻塞鼻腔气道。如果骨折直至颅前窝底，可能导致筛板骨折并撕破脑膜，引起脑脊液鼻漏(CSF从鼻腔漏出)。,病例4一名16岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊，医生发现他的鼻尖上有一个脓肿(疖子)，顶部已经出现黄色的脓头，医生给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破或者挤压疖子，否则可能导致感染向脑膜(脑膜炎)和大脑(脑炎)扩散。临床解剖学问题描述面部的危险三角。从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散。讨论脑膜感染的可能结果。,病例4讨论面部危险三角的底为上唇的唇红缘，尖为鼻梁。面静脉炎症导致血栓形成时，感染可沿眼上、下静脉进入脑膜和海绵窦，海绵窦血栓可导致脑膜炎、大脑静脉的血栓性静脉炎，以及大脑的水钠量增加引起的脑水肿。严重脑水肿形成脑疝，压迫脑干，可导致呼吸，循环衰竭。,病例5花样滑冰运动员后脑勺着地摔倒在冰上，神志清醒，只有轻度意识模糊和一过性眼花。瞳孔正常，触诊发现脑后部有拳头大小的硬性包块。接诊医生说可能存在皮下血肿，需留置观察患者状态数小时。临床解剖学问题皮下血肿可能位于何处?什么结构限制了皮下血肿扩散?首先应给予何种治疗?,病例5讨论血肿可能位于较厚的、血供丰富的皮下结缔组织(头皮的第2层)，皮下结缔组织将皮肤连于帽状腱膜，限制头皮表浅血肿的扩散，治疗方法是敷冰袋控制出血和肿胀。,病例6在一次正面相撞的车祸中，一名年轻妇女头部撞到汽车仪表盘上，额部皮肤破损，出血甚多，用盐水清洁伤口，外敷消毒纱布后，患者赶往医院。医生发现患者出现“熊猫眼”，进一步检查未发现患者眼部的任何损伤。临床解剖学问题怎样控制头部出血?这一过程的解剖学基础是什么?眶部没有损伤，血液是怎样进入双眼的?,病例6讨论消毒纱布直接压迫可以止住头皮深层出血，止血后，使用压力头盔持续压迫，将患者送到医院作进一步治疗(比如缝合帽状腱膜)。由于动脉是从头皮下面进入头皮，压力头盔可以压迫止血。头皮的皮肤和前额相续，疏松结缔组织的出血可以扩散到面部，尤其是眼睛周围，因为疏松结缔组织是头皮的第4层，就像海绵组织，可以随血容量膨胀，由于重力作用，血液聚集于眼周围。,病例7一名58岁男子诉约两月前耳郭前部面颊肿胀，进展迅速，患者面部无力，吹口哨困难。医生作了详细的检查，随后的病理活检证明是腮腺癌。临床解剖学问题这个肿瘤怎样导致面部无力且吹口哨困难?肿瘤细胞将转移到何处?面瘫为不可复性的吗?,病例7讨论面神经经茎乳孔出颅后，立即进入腮腺，其分支像人摊开的5个手指。因此，腮腺恶性肿瘤会侵犯面神经并干扰面神经分支支配的面部肌肉，包括与吹口哨有关的肌肉。癌细胞可转移到颈深淋巴结，这些淋巴结沿颈内静脉自颅底走行直至颈根部，形成一条淋巴结链。面瘫可能是不可复性的，因为脑神经严重损伤后不可再生。,病例8一名63岁男性横穿马路时被摩托车撞倒，头部流血。送医院急诊科后，发现头部有较深的伤口，及时作了处理。临床解剖学问题头皮损伤为何容易发生大量出血?为什么头皮深部伤需要缝合?为什么头皮深部伤很危险?,病例 8讨论头皮动脉附着于联系皮肤和帽状腱膜的纤维隔，因此离断的动脉不能收缩，不会减慢血流而产生凝血。头皮深部(包括帽状腱膜)的伤口因为枕额肌前部和后部的牵拉而广泛撕裂，因此，缝合线必须嵌入腱膜才能闭合伤口。颅骨板障静脉与硬脑膜静脉窦相通，严重的头皮感染可以波及脑膜和脑，引起颅骨感染(骨髓炎)和硬脑膜窦血栓形成，进而引起脑水肿和坏死。,病例9一名45岁商人的妻子，晚上被丈夫的异常鼾声惊醒，发现丈夫睁着左眼睡觉。清晨，她发现丈夫左脸下坠。检查牙时观察到左侧唇部麻痹，由于空气从左侧漏掉，所以不能吹口哨或鼓气；左侧眼球不能上提，不能皱眉。食物从口腔左侧滴漏，不能正常进早餐。商人害怕自己在晚上发生了轻度中风，就去看医生。体格检查 检查中，医生观察到：休息时，患者左侧面部平整，无表情；左前额无眉纹；左下面部松弛，左侧口角漏出唾液；患者左侧舌前23的味觉消失，不能随意控制左侧表情肌及颈阔肌。微笑时，面部下方被拉向健侧，右侧口角上提，左侧口角无变化。患者诉发病前一天晚上深夜驾车返家，由于睡意不止，曾将车窗降下一半。几天前曾患重感冒和耳部感染，接诊医生说是病毒感染。诊断 面瘫(Bell麻痹)临床解剖学问题哪条神经麻痹可以造成患者的上述体征?为什么患者睡着了，眼睛还睁着?神经损伤可能的部位?面瘫是不可复性的吗?,病例 9讨论面瘫可无明显的原因。Bell麻痹（面瘫）常发生于受凉、吹风后（如驾驶敞篷车或坐在窗户敞开的车里），Bell麻痹可出现于任何年龄，以3050岁多见。面神经损伤导致特征性的面部表现。本例患者支配左侧颊部、前额和眼睑肌肉的神经损害最严重。左侧颜面表情肌瘫痪使患者患侧面无表情、不能吹口哨、颊肌松弛和左眼闭合不能。面瘫时，提上睑肌使眼睛睁开，睡眠时依然如此。口轮匝肌和颊肌瘫痪导致流涎和咀嚼困难。从解剖学上理解，左侧舌前23味觉丧失是由于面神经鼓索分支的味觉纤维分布于该区。这症状也说明病变位于面神经管内鼓索分支起始部近端。 眼轮匝肌瘫痪，使整个下眼睑和泪点不再接触角膜，泪液外溢，经左下睑流至面颊。睡眠时由于麻痹侧眼睑张开，引起角膜干燥(如果不用软膏)。白天由于不能眨眼亦可引起角膜干燥，可致角膜溃疡。 病变部位最可能在颞骨岩部面神经管内。茎乳孔以上的面神经炎症造成面瘫，病因多为病毒感染，引起面神经水肿以及面神经管内的面神经受压。若完全受损，病变侧面肌完全受累，随意运动、表情和联合运动均发生障碍。大多数病例是非持久性损伤，为不完全性神经变性。因此恢复较慢，但预后较好。部分患着可能存在持久的面部不对称(例如：轻微的口角下垂)。,病例10一名62岁男性就诊牙科，诉左面部阵痛，已有两月，且不断加重。检查后，牙医告诉患者疼痛不是由牙齿引谓起，疑是神经系统疾患导致，建议患者就诊神经内科。体格检查 患者告诉医生，刺痛每次持续2030s，每日发作好几次，疼痛非常严重以致他曾企图自杀。疼痛发作可由咀嚼或冷风吹上唇触发，疼痛区域为左上唇和面部，并且可放射到下眼睑、鼻翼以及口腔内。医生用持续的压力触诊眶下区，未发现提示上颌窦感染的软性包块。进一步的检查中，医生发现左上唇和整个上颌区对急性机械性刺激痛觉过敏，但前额和下颌区感觉正常， 诊断 三叉神经痛临床解剖学问题 间歇性刺痛发作区域是由哪条神经的哪条分支支配的? 它的分支包括哪些?怎样分布?,病例10讨论三叉神经第2支，即上颌神经分布于呈针刺样痛的皮肤黏膜区域。该神经经圆孔出颅，移行为眶下神经，分支分布于鼻翼、下睑、颊部以及上唇的皮肤和黏膜，上颌神经还分支分布于上颌牙齿以及鼻腔、腭、口腔和舌的黏膜。病人描述的症状有三叉神经痛的明显特征。三叉神经感觉支病变好发于中、老年人，疼痛剧烈，疼痛发作时患者畏缩，被称为痛性搐搦。部分病例疼痛剧烈导致患者心理改变，患者可出现抑郁症，甚至企图自杀。三叉神经上颌支分布区域发生疼痛者最多见(如此例患者)，其次是下颌支，眼支少见。触摸面部、刷牙、饮水或咀嚼运动常诱发突然发作的针刺样痛。在该病中可能存在特殊的敏感区“触发区”(该病人在左上唇)。三叉神经痛的病因尚不明确，一些学者认为大部分先天性三叉神经痛患者可能存在异常血管压迫三叉神经；另一些人认为是由影响三叉神经节神经元的病理过程所致；还有一部分人认为三叉神经脊束核的神经元也参与该过程。内科治疗、外科治疗或内、外科联合治疗都可减轻疼痛，这里仅从解剖学基础讨论这些治疗方法：用酒精在眶下孔处阻断神经，此法通常只能暂时缓解疼痛。最简单的手术操作是在眶下孔处切断神经分支。 还有射频疗法，即用微电极经颊和卵圆孔选择性破坏部分三叉神经节。为防止神经再生，可以在神经节和脑干之间部分切断三叉神经感觉根(神经根切断术)，因为脑干中受损轴突不能再生。外科医生试图只分离、切断三叉神经分支中与感觉相关的纤维，通过切断三叉神经脊束(神经束切断术)可获得类似结果，术后上颌神经支配区皮肤和黏膜的痛、温觉和轻触觉减退，所以无法辨别神经切断侧的食物是在口唇还是在颊部，亦不能感知口里的食物，因此该术式适用于极度疼痛患者。,病例11在校际曲棍球比赛中，一名22岁的医学生左颞部被球击中后倒地，不省人事，lmin后苏醒，左颧骨上约3cm处一伤口出血，伤口几乎从耳轮顶点直到眉弓。回到板凳上，该学生说他很虚弱，感觉不平稳，即推断他可能有颅骨骨折，将他扶到更衣室后同学去叫医生。进一步检查发现上下肢深腱反射相等；瞳孔等大，对光反射灵敏；半小时后，他说很困，想躺倒，这时医生赶到，该学生左侧瞳孔中度放大，对光反射减弱，又进入昏迷状态。 体格检查 医生发现该生左瞳孔不断放大，失去对光反射，而右侧瞳孔正在放大但对光反射正常。医生告知要把患者马上送到医院。 放射诊断报告 在医院内对颅骨作了数个X线照片及CT扫描，由于医生很确定存在颅内血肿，于是邀神经外科医生会诊。神经外科医生阅读了颅骨x线照片和CT片。诊断 翼点后颞骨鳞部压缩性骨折，硬膜外血肿临床解剖学问题指明颞区。描述翼点。翼点位于颞窝哪部分?为什么翼点在临床上很重要?哪条动脉可能被撕破了?还可能撕破其他什么血管?血液聚集在哪里?怎样区分硬膜外血肿和硬膜下血肿?硬膜外血肿对大脑的可能影响是什么?,病例11讨论颞区是位于颞线和颧弓之间的颞窝，该区颅骨薄，被颞肌及筋膜覆盖。翼点呈不规则的“H”形，位于颞肌深部，4块颅骨(额、顶、颞及蝶骨)交接于此。翼点是一个重要的骨性标志，是脑膜中动脉额部分支的体表投影。翼点中心在颧弓上方约4cm，额颧缝后约35cm，位于颞窝前部。薄的颞骨鳞部内侧有脑膜中动脉及其分支所穿行的沟。颞骨鳞部容易骨折，骨折可撕裂硬脑膜外面的动脉及其分支(尤其是位于骨沟内的)。血液在硬膜外间隙逐渐聚积，形成硬膜外血肿，硬脑膜通过纤维结缔组织附着在颅骨上，一定程度上能够防止硬脑膜从颅骨上剥脱，所以硬膜外血肿形成较慢。硬膜下血肿位于硬膜深部的脑表面。“硬膜下间隙”是硬膜深部的潜在腔隙，硬膜受损(如头部外伤)时血液积聚于硬膜下间隙内形成硬膜下血肿。 脑膜中动脉是上颌动脉起始段的分支，经棘孔入颅，在颅内走行约45cm后分支。额(前)支经翼点，走行向上，大致和颅骨的冠状缝平行；顶支行向后上方，分支的确切位置取决于它的起始点。本例中，脑膜中动脉的额支几乎被完全撕裂，脑膜中动脉常有静脉伴行，因此静脉也可被撕裂。因为硬膜外血肿形成较慢，脑震荡所致短暂的意识丧失后还可神志清醒。此外，部分血液及脑脊液可通过静脉排出颅腔，因此在短时间内患者可以耐受这种颅内占位病变。但颅骨不能扩张，颅内压很快升高，引起嗜睡，然后昏迷。 颅内压升高使小脑幕以上部分脑组织(通常是钩回)疝出小脑幕切迹，挤压脑干和小脑幕游离缘之间的动眼神经，使之麻痹，导致病侧瞳孔散大，对光反射消失。某些部位的硬膜外出血(如本例)，主要压迫翼点下的颞叶，需立即施行外科手术，以降低颅内压，防止进一步压迫脑干，损害延髓的心跳及呼吸中枢而导致死亡。,颈部临床病例,病例1一位4岁女孩的祖母注意到这个女孩的头向一侧歪斜。其母带孩子去儿科检查。医生在检查中观察到孩子的头向右侧倾斜，枕骨转向其肩部，下颏转向左侧并上提。在孩子的胸锁乳突肌下部还触摸到了个包块，该肌的其余部分明显突出于颈部表面。医生的诊断为先天肌肉性斜颈。 临床解剖问题这种异常通常称作什么?造成这种肌肉异常的常见原因是什么?通常发生在什么时间?为什么斜颈需经过很长时间才能形成?这种损伤能否在幼年诊断出来并在斜颈形成前进行处理?如肌肉性斜颈没有进行处理(如进行胸锁乳突肌的牵引和或该肌的手术延长)，进一步的后果是什么?,病例1讨论这种比较常见的颈部异常通常被称作斜颈。先天的肌肉性斜颈常出现在出生时。子宫内胎儿的头和颈如处于不良姿势，则会造成胸锁乳突肌损伤，包括肌纤维的撕裂和纤维化(由肌纤维损伤而增生的纤维组织形成)。难产时，对胎儿颈部的牵拉也可能造成胸锁乳突肌纤维的撕裂或肌内出血。形成的血肿会聚集在胸锁乳突肌的筋膜鞘内，造成对肌纤维的压迫，从而对胸锁乳突肌造成损伤，导致一定区域的缺血。损伤的肌纤维逐渐纤维化。 斜颈(颈部歪斜)随着胸锁乳突肌发生纤维化和缩短缓慢出现。在孩子56岁前可能不被注意。全面的儿科检查可能会发现在胸锁乳突肌下13处有一个血肿。如果对肿块进行按摩或每天进行被动性的颈部牵拉锻炼，血肿可能消失，胸锁乳突肌的纤维化和缩短可能就不会发生。如果不对肌肉性斜颈进行纠正，就会导致面部骨骼发育不对称。也可能出现颈椎的楔形畸形。,病例2 患者，女性，58岁。主诉颈部甲状软骨下方有轻微的肿大。物理诊断和超声扫描发现，在她的甲状腺右侧叶有一些结节。用穿刺吸取法获得的细胞进行检测，证实吸出的细胞为恶性。医生决定对她实施甲状腺半切除手术。术前经口插入气管套管。患者出现约2天的喉痛和声音嘶哑。临床解剖问题解释什么是甲状腺半切除?你认为引起喉痛的原因是什么?引起声音嘶哑的可能原因是什么?在甲状腺手术时容易损伤哪些神经?当这些神经受损后，哪些结构可受到影响?,病例2讨论甲状腺半切除是指切除甲状腺一个叶的大部分(但不是全部)的手术。通常保留该叶的后部，以避免去除甲状旁腺。由于在甲状腺切除时需插入气管套管，因此在术后13天患者常感觉喉咙痛。这一操作会刺激喉咽部的黏膜内层，常引起一些炎症。甲状腺手术中如损伤右侧喉返神经，则会导致声音嘶哑，术后产生的水肿和感染也可能会对神经造成压迫。喉返神经在甲状腺手术中容易受损的原因是它非常靠近甲状腺和气管。左侧的喉返神经较右侧更容易为外伤或疾病所损伤，这是因为它在主动脉弓周围有较长的行程。喉返神经支配声襞以下喉的感觉以及除环甲肌以外的所有喉肌的运动。因此这些神经的损伤会引起声襞的瘫痪，导致失声。,病例3患者，男性，52岁。在手术切除其右侧颈部后上方的恶性肿瘤后，医生决定对该区域进行颈部清扫术以去除肿大的淋巴结。其中一个肿大的淋巴结位于下颌下三角胸锁乳突肌上端的深面。术后，该患者告知医生他的右肩上提困难，而且将脸转向左侧时很费力。临床解剖问题在去除肿大淋巴结的手术中可能损伤了什么神经?这条神经与胸锁乳突肌上端有怎样的位置关系?,病例3讨论很可能是副神经脊髓部损伤。此神经穿入胸锁乳突肌上部的深面并支配该肌，然后经过颈后三角，支配斜方肌。胸锁乳突肌可使头向外侧倾斜并旋转颈部，这可以解释为什么患者会转头困难。斜方肌可上提和旋转肩胛骨，这就可以理解患者为什么提肩困难。,病例4患者，女性，42岁。主诉在颈前部有一肿块，而且这个肿块对呼吸有影响。医生检查时发现在她的甲状腺左侧叶内有一个固定的包块，随吞咽而上下移动。超声扫描检测到在其甲状腺左侧叶内有一个实质性包块。活组织穿刺检查证实这些受检细胞为恶性细胞。临床解剖问题为什么这个肿块随吞咽上下移动?为什么患者的呼吸受到影响?,病例4讨论甲状腺和其内的结节样肿块被气管前颈深筋膜包绕，该筋膜形成甲状腺悬韧带将甲状腺连接到环状软骨和气管环上。因此，患者吞咽时，甲状腺和甲状腺内的结节会随喉上下移动。呼吸受影响是因为甲状腺的每个叶都很靠近气管。甲状腺瘤引起甲状腺增大，压迫气管，使气管腔变窄，导致呼吸困难。,病例5患者，女性，65岁。主诉肌无力、食欲减退、恶心、便秘和多尿等症状。医生在详细询问病史和进行全面的体检和血和尿的实验室检查。化验报告显示血清钙浓度、血中甲状旁腺激素和尿钙浓度均升高，诊断为甲状旁腺腺瘤，决定手术切除。术中很容易地找到了大小正常的上甲状旁腺，还找到了唯一的肿大的下甲状旁腺，切除后病理切片显示为甲状旁腺组织增生和甲状旁腺腺瘤。医生经过系统地在颈前部寻找第4个甲状旁腺，终于找到该腺。临床解剖问题通常会有多少个甲状旁腺?可能会有多少?在哪里可能会找到异位的甲状旁腺?如果在颈部没有找到异位的甲状旁腺，你认为医生还可能会在哪些部位探查?哪些甲状旁腺最常见于异位?你怎样解释甲状旁腺异位的原因?,病例5讨论通常，一个人有4个甲状旁腺，但约有5的人，其甲状旁腺多于4个。异位甲状旁腺常见于胸腺上或被包埋于甲状腺的下方。如果在颈部没有发现甲状旁腺，医生可能会在上纵隔进行查找。上甲状旁腺起源于第4对咽袋，而下甲状旁腺与胸腺一道起源于第3对咽袋。随着胚胎的发育，胸腺下降并与下甲状旁腺分离。这种分离通常发生在胸腺位于甲状腺下叶后方时。由于这种迁移的方式很多，使得异位甲状旁腺的出现几率很高。,病例6一新生儿因在喂食时出现咳嗽和呼吸困难。体检时，医生观察到婴儿的口中有过量的黏液和唾液。医生还注意到婴儿呼吸困难，胃膨大。在经食管导入胃管时，胃管难以深插。婴儿的母亲被告知婴儿的食管异常。 临床解剖问题你认为存在哪些先天性的食管异常?这种类型的食管异常通常与哪些解剖结构异常有关? 食管异常时，常常还伴随哪些先天性畸形?为什么婴儿的食管和气管的异常会导致胃膨大?,病例6讨论不能将导管经新生儿的食管插入到胃中，表明其食管狭窄。新生儿的食管狭窄通常与气管食管瘘(TEF)相关。常见的是食管形成一个盲袋，食管的远端在气管隆突的上方与气管支气管树相连。气管隆突是位于左右主支气管与气管连接部的崤样结构，将左、右主支气管的开口分开。6070有食管狭窄的婴儿还伴有胃肠道、心血管、泌尿生殖、肌肉骨骼以及中枢神经系统等的联合异常。VACTERL是一种最常见的联合异常。VACTERL代表脊柱(V)异常、肛门直肠(A)异常、心脏(C)异常、气管食管瘘(T)、食管(E)狭窄、肾脏(R)异常和四肢(L)异常。TEF使空气通过瘘管进入消化道，引起消化道膨胀，消化道内容物可落入气管和支气管。,病例7患者，青年男性，右侧颈后三角中部被刀深度砍伤，刀伤深至胸锁乳突肌的前缘。医生对他进行了止血并缝合了伤口。不久，该患者出现用右手梳头困难，头不能向右侧倾斜。 临床解剖问题哪根血管可能受到了损伤?可能损伤了哪根大神经?描述其行程。解释为什么患者梳头和向外侧屈颈困难?,病例7讨论可能是切断了颈外静脉。这条大的静脉向下外方走行跨过胸锁乳突肌，在锁骨上方穿入颈深筋膜封套层。颈横神经可能被切断，因为该神经在胸锁乳突肌后缘的中部转向，在颈阔肌的深面跨过胸锁乳突肌。然后发出分支支配颈外侧部和颈前部的皮肤。在胸锁乳突肌后缘中部的上方，副神经斜行经过颈后三角。该神经支配胸锁乳突肌和斜方肌。患者出现梳头困难是因为副神经被刀切断，斜方肌瘫痪所致。在前锯肌的协助下，斜方肌旋转肩胛骨，使关节窝朝向外上方，从而将手移向头部。患者不能将头向右侧倾斜，是由胸锁乳突肌瘫痪所致，该肌也由副神经支配。,病例8患者，男性，82岁。在一桩交通事故中，因车突然停止而被安全带损伤颈部。主诉呼吸困难和喉结疼痛。医生检查后决定对该患者实施紧急环甲膜切开术。 临床解剖问题在通事故中，颈前区的哪些结构易被安全带损伤?为什么会导致呼吸困难?老人的喉软骨很容易骨折，为什么?在进行环甲膜切开术时，须切开哪些结构才能到达气管?在过了较长的时间后，应采用哪些外科处理手段来建立呼吸通道?根据你对气管毗邻关系的了解，在进行上述外科处理时可能损伤哪些结构?,病例8讨论喉软骨，尤其是突出的甲状软骨可能骨折。异位的甲状软骨板可能阻塞了气道。另外，喉的黏膜下水肿也可能限制了空气的通过。由于老年人的喉软骨特别是甲状软骨的骨化，所以很容易发生骨折。 为增强呼吸，需要将环甲膜切开，并向气管内插入一个小的气管套管。如果需要建立一个较长时间的气道支持，而且不需要很快地进入气管，通常会进行气管切开术。手术可选择在甲状腺峡部的上方或下方进行。分离甲状腺峡部，暴露气管上端(如第1和第2气管环之间)。有的医生喜欢在第2到第4气管环做一垂直切口。如果气管切口向后过深，特别是在儿童时，就可能会损伤气管后壁和食管。有时，在做气管切开时也可能损伤喉返神经。,病例9患者，男性，20岁。有中度发热、咽痛，一侧面部的耳前区有一包块。该患者还注意到在其颏部下方也有一个肿块。在体格检查时，医生观察到患者右侧的腮腺和下颌下腺肿大。触压腮腺时疼痛。口腔检查发现上述腺体在口内的开口发红。患者进食酸、咸食物时，肿大腮腺的疼痛增加。临床医生诊断为腮腺炎。临床解剖问题下颌下腺位于颈部的哪个三角?腮腺和下颌下腺的开口在哪里?为什么腮腺肿大会引起疼痛，特别是在咀嚼时?为什么吸吮柠檬汁会引起腮腺疼痛?,病例9讨论下颌下腺位于下颌下三角的后部，该三角是颈前三角的4个分区之一。腮腺开口于口腔正对上颌第2磨牙处。腮腺管的炎症会引起其口内开口周围的乳头红肿。下颌下腺开口于舌系带旁边的小的舌下乳头，有13个开口。腮腺的炎症(腮腺炎)引起疼痛，是由于腮腺被与颈深筋膜封套层相延续的坚韧的囊所包绕，限制腮腺的肿大。腮腺炎的疼痛通常在咀嚼时加重，这是因为腮腺包绕在下颌支的后缘，张口时腮腺被压向乳突所致。吸吮柠檬汁或吃咸菜时会引起感染的腮腺的疼痛，是因为酸性成分刺激唾液的分泌，进而导致感染的腮腺管疼痛。,病例10一3岁男孩，在玩硬币时，不小心将一枚5分的硬币吞入口中并咽下，出现咳嗽、流口水和呼吸困难。孩子被快速送到儿童医院。进行颈部侧位x线照相，显示硬币滞留在食管中。 临床解剖问题硬币可能滞留在食管颈段的哪个部位?如果硬币通过了食管滑向胸部，可能停留在哪个部位?是什么导致男孩呼吸困难?你认为怎样才能取出硬币?,病例10讨论硬币最有可能停留在咽与食管上端的结合部（食管的第一个狭窄），该结合部位于环状软骨下缘水平。如果硬币向下进入食管胸段，可能会停留在主动脉弓处的食管的第2个狭窄。局部膨大的食管压迫喉或气管，导致婴儿窒息。通常采用食管内窥镜在直视下取出硬币。,病例11患者，男性，30岁，在吃鱼时突然感到呼吸困难。他告诉妻子可能有个鱼刺卡在喉咙，妻子带他到医院的急救中心。医生用喉镜对该男子的喉进行了观察，但未看到鱼刺。又用喉内窥镜对喉咽进行检查，确定了鱼刺的位置并将其取出。 临床解剖问题你认为鱼刺滞留在哪个部位?如果鱼刺穿破黏膜可能会损伤什么结构?损伤这一结构会导致什么后果?,病例11讨论鱼刺可能滞留在梨状隐窝。食物被吞咽而经过喉咽时，会被推向这些梨状隐窝，所以诸如鱼刺或鸡骨等异物就常常进入梨状隐窝。停留在隐窝内的尖物可能刺破隐窝底。由于喉内神经紧贴隐窝黏膜层的深面走行，故很容易被损伤。该神经发出感觉支分布到声襞上方的喉黏膜。喉上部的黏膜很敏感，异物触及时，会产生剧烈咳嗽来排出异物。如果支配该区域的神经受损，会导致黏膜的感觉丧失，食物可进入喉，引起窒息。,病例12当小东完成了第一次的解剖学考试后，父亲决定带他出去吃牛排以示庆祝。在喝了一点酒后，他注意到父亲说话有些含糊不清，吃牛排的速度加快。过了一会儿，发现父亲的脸色突然改变，变得有些恐怖，然后他突然倒在地板上。开始怀疑他可能是昏倒了，但当靠近他检查时，发觉得父亲可能是休克、心脏病或癫痫发作。还发现父亲的脉搏很强，但他的脸色开始发青。这时他意识到父亲可能是窒息。他将父亲的嘴张开，看到一大块牛排卡在喉咙的后部。他将示指深入父亲的口中，试图将牛排取出，但没有成功。然后他将父亲翻到俯卧位，对他实施海姆利克操作法。这样做的结果是增加了腹内压，使膈肌上提，将空气从肺中挤压出来，从而把牛排排出。 临床解剖问题这块牛排可能会滞留在哪个部位? 如果海姆利克操作法没有成功，此时又有一位医生赶来帮助，你认为应该可能会采取什么急救措施? 讨论所谓的“餐馆死亡”。,病例12牛排可能滞留在患者的喉口处。食物引起的阻塞是喉梗阻的常见原因，特别容易发生在儿童、饮酒过多和有神经损伤的人。许多被认为是由心脏病突发引起的“餐厅死亡”实际上是由窒息所致。那些带有假牙和或饮酒过量的人不能够正常地咀嚼食物和判断吃下的一口是否太大。由于喉上部的黏膜非常敏感，当异物如一块牛排接触到它时，常引起剧烈的咳嗽以排出异物。但是，神经性或酒精性的损伤常减弱或丧失这种反应。有时候，异物(例如一个鱼刺)能进入梨状隐窝或者通过喉停留在气管或主支气管。通常，如在本病例中，牛排只是部分地进入喉，但却能大大地阻止空气进入气管和肺。如果不能及时地用海姆利克操作方法排除牛排，重新建立呼吸通道的话，患者可能会在5分钟内死亡，几乎都会在来不及被送到医院前便已死亡。如果你的急救措施没有奏效，医生会首先用一个长勺子或细叉子将牛排自患者的喉部取出。如果这些措施也失败，医生将会实施紧急的喉部切开。如果他碰巧有一个大孔径的针头，它会将针头经环甲膜插入到气管内。如果没有，医生就可能用铅笔刀或牛排刀在颈部前面的中线处切开环甲膜(环甲膜切开术)，然后插入一个塑料吸管或其他的管子(如圆珠笔的笔套)使患者能够呼吸。同时将患者送往医院，再从喉取出牛排并修复颈部伤口。,病例13患者，女性，30岁，颈部前方有一包块，她的体重下降而且精神紧张。该患者告诉医生，她的家人抱怨她容易急躁、激动和哭泣。 体格检查 医生在她的颈部两侧各检查到了个肿块，位于喉的下方。从后方触诊时，医生感觉到她的甲状腺肿大，而且随吞咽上下移动。还检查到了下列体征：眼球突出、脉搏加快、手指震颤、手掌潮湿和体重下降。诊断 甲状腺功能亢进(非丘脑性甲状腺肿，Graves病)。当药物治疗无效时，对患者进行了部分甲状腺切除。但在手术后，患者出现了声音嘶哑。临床解剖问题肿大的甲状腺随吞咽上下移动的解剖学基础是什么?由于患者的甲状腺肿大，哪些神经可能受到压迫?如果进行全甲状腺切除，哪些内分泌腺还可能被误摘?这种失误的后果是什么?患者出现声音嘶哑的原因可能是什么?,病例13讨论由于甲状腺借颈筋膜的气管前筋膜附着在喉上，所以颈部甲状腺肿大形成的包块可以随吞咽而上下移动。伴有眼球突出的甲状腺功能亢进最早是由一位爱尔兰医生Graves博士发现的。此后，他的名字与这种疾病密切相连。引起该疾病的丘脑以外的病因还不完全清楚，但是眼外肌的明显增大可能是一个因素。 甲状腺功能亢进的外科治疗是切除甲状腺每一个叶的一部分(不完全的甲状腺切除术)，保留少量的甲状腺组织以分泌激素。由于甲状旁腺主要位于甲状腺的后表面，所以常保留甲状腺的后部以避免误摘甲状旁腺。至少有一个甲状旁腺能分泌甲状旁腺激素，该激素能维持血液和体液中钙的正常水平。摘除甲状旁腺使患者产生惊厥，手足抽搐。其症状是精神紧张、痉挛以及面部和四肢肌肉的抽搐。甲状腺切除术可能会损伤喉神经。在甲状腺下极附近，喉返神经与甲状腺下动脉有非常密切的位置关系。当喉返神经在气管食管沟内或其附近上升之前，它在甲状腺下动脉的前方或后方或在其动脉分支之间经过。由于喉返神经和甲状腺下动脉之间的密切关系，外科手术时会较容易损伤该神经。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌。损伤这些神经的其中一支就会严重地影响说话(如在本病例中的声音嘶哑，或声音质量的改变，如金属音)。一些患者还出现清除喉部分泌物等的困难。术后的水肿还可能导致暂时性的喉返神经损伤。术后引起暂时性声音嘶哑的常见原因是气管插管时引起了喉黏膜的损伤。如果双侧喉返神经损伤(不常见)，声襞保持在部分外展的状态，这是喉内肌完全瘫痪的表现，声门裂不能完全打开，从而严重地影响呼吸和说话功能。如果是炎症或渗出液对神经造成压迫，呼吸或说话障碍将会在伤口愈合后恢复。,胸部临床病例,病例1 一胸部受到刺伤的年轻患者急诊，伤口位于左侧第3肋间隙靠近胸骨处，急诊医生检查发现患者面部和颈部静脉充血。临床解剖学问题 哪些重要结构可能受损? 颈部和面部静脉充血的可能原因? 在手术前急诊医生应先采取什么措施?,病例1讨论刀子可能刺穿心包腔和右心室，血液进入心包腔后导致心包积血和心包填塞。随着血液在心包腔的积聚，心脏收缩和舒张能力降低，血液进入心脏量减少，血液循环受损。上腔静脉血液蓄积，头、颈静脉血回流受阻导致面部静脉充血。可采取心包穿刺排除心包积血以解除心包填塞，可将大口径针从胸骨左缘第5或第6肋间隙或者左剑肋角插入心包腔抽出血液。,病例2在检查一名12岁女孩时，一位年轻医生末检测到患者心跳，但脉搏正常，经过全面检查后，该医生查出了该患者的心跳。临床解剖学问题正常情况下，医生应在什么位置检查患者的心尖搏动? 哪种先天性心脏异常才能导致在胸部左侧不能检测到心尖搏动?在其他什么地方能听到心尖搏动?,病例2讨论正常情况下，医生在左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧可听到心跳，即在12岁女孩乳头的内下方。先天性右位心，心脏位置异常时，在左侧是不能听到患者的心跳的，这种情况下在右侧胸骨下端旁第5肋间隙才能听到心脏搏动。,病例3 一位42岁长期吸烟患者自诉声音有改变、体重严重下降、持续咳嗽和血痰。行支气管镜检和胸部x线检查。支气管镜检发现气管隆凸变斜，胸部x线检查和随后的活检发现该患者左肺上叶支气管有癌变发生。临床解剖学问题 结合症状和体征，请判断癌细胞自何处转移而来?什么部位的浅表淋巴结可能肿大并可触到?为什么会发生声音改变,病例3 讨论 支气管原位癌(CA一癌源于支气管黏膜层)明显转移至左侧支气管纵隔淋巴结。当支气管原位癌发生时，锁骨上淋巴结也明显肿大并可触及，因而锁骨上淋巴结又被称为哨兵淋巴结。肿大的支气管纵隔淋巴结会压迫左侧喉返神经。在这个病例中，神经受压导致左侧声带瘫痪，从而导致其声音嘶哑。支气管镜检所发现的支气管隆凸扭转是由于位于气管分叉处的气管支气管淋巴结肿大而造成的。,病例4 一位46岁女性自诉其左乳有一硬而无痛的肿块，检查发现其左乳外上象限有一包块，而且该部位皮肤增厚且表面有浅凹形成，左乳头明显较右乳头高，腋窝触诊发现大而硬的淋巴结。诊断为乳腺癌。临床解剖学问题左侧乳腺外上象限通过淋巴回流最有可能将癌细胞转移至何部位?癌细胞通过淋巴扩散还能转移到其他哪些淋巴结?皮肤增厚且表面形成浅凹及乳头增高的原因是什么?,病例4讨论来自乳房左上象限的癌细胞被淋巴转运至腋窝淋巴结，主要转运至胸肌群，也可能转运至锁骨上和锁骨下淋巴结群。癌细胞侵入乳腺的淋巴系统就是产生水肿(组织内渗液堆积)的原因，水肿又导致皮肤变厚出现小窝，类似于橘皮或猪皮。当癌细胞侵犯到乳房悬韧带、乳腺组织或乳腺管时就会出现局部皮肤凹陷(较大的窝，指尖大小或更大)、和或乳头回缩。当癌细胞侵入乳房后结构、胸部深筋膜和胸内淋巴结时，整个乳房的肿大将导致同侧乳头较对侧高。,病例5女性患者，右颈下部刺伤，伤口位于锁骨内侧13上方约25cm处，简单止血后，患者开始出现呼吸急促，随后给氧。检查发现患者心尖搏动向左移位，右胸呼吸音弱。 临床解剖学问题可能损伤哪些结构?什么结构受损会导致心尖搏动向左移位?采取何措施后，心脏才能恢复正常位置?,病例5讨论受损结构可能有：右锁骨下动、静脉，胸膜上部，颈胸膜和肺尖。锁骨下动、静脉及壁胸膜损伤后，空气进入胸膜腔(气胸)，血液蓄积在胸膜腔(血胸)，从而导致右肺部分或全部萎缩(膨胀不全或肺不张)。空气和血液加大了右侧胸腔的体积，推动纵隔(包括心脏)向左移位(纵隔移位)。胸腔穿刺术能将胸膜腔内的血液排除干净，肺就能重新扩张。胸腔穿刺常会伤及肋间神经和肋间动、静脉。,病例6 患者是一位48岁女商人，自诉有突然的、压迫性胸骨痛，且疼痛沿左臂内侧放射，患者以转动身体、伸展肢体及打嗝来缓解疼痛。秘书发现患者脸色苍白，痛得倒地翻滚而且大汗淋漓，急叫救护车送到医院，在救护车上即开始给氧。到医院后将患者送进重症监护病房(1CU)且进行心电图(ECG)监测，以防致死性的心律失常发生，患者血压很低(有休克的可能)。 问诊得知，患者以前就有胸骨下压迫不适，但患者不认为是疼痛，且这种不适在她休息后就会消失。当医生询问其目前胸痛情况时，患者紧握拳头自述目前是她感觉最痛的时候，痛时感到自己很虚弱且恶心想吐，听诊发现有间断性心律失常，心电图检查异常。诊断 冠状动脉粥样硬化，心肌缺血导致急性心肌梗死(MI)。临床解剖学问题解释何为急性心肌梗死和冠状动脉粥样硬化。从解剖学角度解释左胸、左肩和左臂内侧疼痛的原因。,病例6讨论急性心肌梗死是一种由于冠状循环突然阻塞导致心室肌坏死的心脏疾病。冠状动脉阻塞导致心脏功能紊乱。如果是冠状动脉大的分支受阻，心脏功能将严重受损直至死亡。冠状动脉狭窄的病人在剧烈运动(如为赶车急跑)时也会发生心肌梗死。动脉内壁脂质沉积(粥样硬化)指在血管内壁上有脂质沉积并形成斑块。动脉粥样硬化的溃疡导致斑块分解，分解的小碎片随血流沿冠状动脉走行至狭窄处堵塞血管，如果事先没有建立有效的侧支循环途径，就会导致心肌缺血，发生心肌梗死。正常情况下，在约10人群的心脏中左右冠状动脉终末支间、包绕心尖的室间支间及在冠状沟里均有丰富的吻合。在大多数情况下，这些侧支循环能发挥作用，但不是所有这些侧支循环都有作用。在冠状动脉狭窄发展缓慢时，有足够时间建立侧支循环，因而即便有缺血发生时，心肌也会有充足的血液供应，也就不会发生心肌梗死。但当冠状动脉的一个大分支突然受阻时，就会有部分心肌梗死，梗死范围取决于侧支循环建立的程度。如果冠状动脉大分支部分受阻，心脏外的侧支循环能保证心脏的血供。这些侧支循环将冠状动脉和主动脉壁滋养动脉、肺动脉壁滋养动脉、胸廓内动脉分支、支气管动脉分支、膈动脉分支连接起来。一些部位的心前静脉和心最小静脉能将来自心腔的血液逆流至心肌及心内膜内的毛细血管，从而起到侧支循环的作用。但除非这些侧支循环能在心脏缺血前扩张从而起到代偿作用，否则在突然发病时或在预防心肌梗死时这些侧支循环是不能给心脏提供充足的血供的。心肌梗死的典型症状为深部内脏痛。分布于心脏的痛觉纤维通过交感干的颈中、下部和胸上部椎旁节向脊髓投射，其轴突进入T1至T4或T5脊髓节段左侧。心源性疼痛常放射至胸左侧和左臂及左前臂上部内侧。分布于躯体的神经纤维和心脏的神经纤维投射至相同的脊神经节及脊髓节段。内脏牵涉痛指在内脏痛的同时在较远部位有躯体痛的存在。,病例758岁男性患者，住工业区，自诉咳嗽带血(咯血)劳动时气短(呼吸困难)，有40多年严重吸烟史且已有多年咳嗽，最近几个月气短和咳嗽加重。约3周前患者发现其痰中带血丝并自感左胸痛(绞痛)。体格检查发现其左侧锁骨上内侧淋巴结肿大变硬，左侧呼吸音较右侧弱，行X线检查。x线检查报告 左肺门处见一模糊肿块，肺门以上的左侧纵隔结构不清，其余部分密度稍高，纵隔移向左侧，考虑很可能是左上叶支气管恶性肿瘤而且已扩散至左肺门淋巴结。内窥镜检查 在局麻下用支气管镜检查主支气管，在左上叶支气管起始部发现有一肿块且已部分阻塞左主支气管，用支气管镜取该部位组织和左肺门淋巴结组织进行活检。纵隔镜检查 在局麻下从胸骨上开口将纵隔镜插入纵隔检查肿大的气管支气管淋巴结并取相应组织活检。 病检报告 支气管癌变，无锁骨上淋巴结转移，但纵隔淋巴结发现恶性肿瘤细胞。诊断 支气管癌伴纵隔淋巴结转移。临床解剖学问题根据你所学的支气管和肺的解剖关系，请讲出肿瘤可能会直接扩散到哪些组织?肿瘤细胞经淋巴和血液会扩散到哪些部位?左肺下叶淋巴回流不正常见于什么情况?叙述肿瘤细胞从支气管扩散到脑的解剖路径。,病例7 讨论 由于支气管和肺的解剖关系，部分支气管癌可能扩散到胸壁、膈和纵隔，侵入膈神经后会导致一侧膈肌的瘫痪。胸膜渗出液直接进入胸膜腔，这些胸腔积液可能含有血液，也可能含有脱落的癌细胞。由于喉返神经和肺尖的解剖位置较近，肺尖部位的肿瘤可能会影响到喉返神经的功能，肺尖肿瘤损伤喉返神经后导致声带受损、声音嘶哑。肺尖肿瘤可能侵犯胸上位脊神经、胸交感神经链和星状神经节，患者出现霍纳(Horner)综合征，这种情况下，疼痛多见于肩和腋窝。癌细胞经淋巴扩散至肺门淋巴结和纵隔淋巴结。肺浅、深部淋巴导管多和小血管伴行，在肺门处淋巴汇流入支气管肺淋巴结，当这些淋巴结受到癌细胞侵犯而增大时，肺门在X线检查时就会出现阴影。此处的转移瘤增生后压迫支气管，影响肺通气。支气管肺淋巴结中的淋巴又向位于气管和支气管间的属于纵隔淋巴结一部分的支气管肺上、下淋巴结汇聚。临床上，气管支气管淋巴结下群由于和气管隆凸的密切关系常被称为气管隆凸淋巴结。当癌细胞转移至此时，气管隆凸就会增大并固定，在支气管镜检和x线检查时可发现这些变化。纵隔淋巴结肿大会压迫食管，在钡餐后x线检查就能检测到食管的改变。淋巴经肋间淋巴管从壁胸膜肋面到达胸骨旁淋巴结时，癌细胞也会随淋巴同时扩散。在右侧，肺的淋巴都回流至气管支气管淋巴结，而左肺大部分都回流至左侧气管支气管淋巴结，但左肺下叶的一部分淋巴回流至右侧淋巴结，因而，右侧气管支气管淋巴结的肿瘤细胞可能会经淋巴扩散到左肺下叶。,胸部内脏和淋巴结的淋巴均回流至左右支气管纵隔干，右侧支气管纵隔干回流入右淋巴导管，左侧回流入胸导管，最终二者均在静脉角处汇入静脉系统，因而癌细胞将会随肺和胸膜的淋巴回流入血至心脏，经血液循环分布至全身。支气管癌转移的常见部位存淋巴结、肺、脑、骨和肾上腺。尤其是左侧锁骨上淋巴结内侧部常由于癌细胞的侵犯而肿大变硬。胸部和腹部内脏的淋巴回流至锁骨上淋巴结，然后经支气管纵隔干和胸导管回流入静脉系。胸导管淋巴逆流入胸锁乳突肌后方的锁骨上深部淋巴结，这就是为什么左侧淋巴结更易受到肿瘤侵犯的原因。大脑是支气管癌经血转移的常见部位，癌细胞进入胸壁毛细血管和肺的小静脉后，经颈内动脉和椎动脉系入脑，肿瘤细胞在颅腔穿过毛细血管内皮细胞后入脑。虽然大部分肺的肿瘤细胞经动脉系统转移至脑，但也有经静脉系统转移至脑的。由于不断咳嗽以及肿大的纵隔淋巴结压迫上腔静脉和下腔静脉，静脉回流受阻，逆流至支气管静脉并流入奇静脉，从而使肿瘤细胞和血液到达硬膜外椎静脉系统，而硬膜外椎静脉系和脑静脉窦又相交通。肿瘤细胞能转移至椎静脉系，因而肿瘤细胞常转移至脊髓。,病例8一位44岁男性患者，醉酒后在和妻子激烈争吵中被9cm长水果刀刺伤入院，经检查，刀刺入靠胸骨左缘第4肋间隙。当送到医院急诊处时，病人已处于半昏迷状态，休克，喘息样呼吸。几分钟后，病人失去意识并死亡。法医进行了尸检。尸检报告 刺伤造成过度失血和心包填塞致死。临床解剖学问题运用所学胸部解剖学知识，判断会刺伤哪些器官?血液可能蓄积在什么地方?分析心包填塞以及填塞后如何造成患者死亡?,病例 8讨论于胸骨左侧第4肋间隙插入的刀子并没有伤及左肺，因为这个部位是心切迹所在部位，刀子可能划伤壁胸膜后刺入了正好位于动脉口下方右心室的肺动脉圆锥和左心室的主动脉前庭，血液流入心包腔。由于血液在心包腔内快速蓄积，心脏严重受压，血液回流受阻(心包填塞)。当心包内压力超过大静脉内的压力时，静脉停止回流，血液开始流入肺。这就是病人休克、喘息样呼吸以及死亡的原因。,病例9一位6岁男孩在吃早饭时出现窒息，当时其母亲以为有东西卡在孩子喉咙里，就让孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了几下后，孩子看起来有所好转，但不久又开始咳嗽，并发现有呼吸困难，母亲马上和医生联系并将其送进医院。医生询问男孩在窒息前吃过什么东西时，其母回答：“早饭有花生米等。”体格检查 检查表明孩子出现了咳嗽和呼吸困难等呼吸抑制症状。随后的检查中，医生发现患者右胸活动较少，前后胸听诊发现右肺呼吸音弱。叩诊发现患者右肺叩诊音较实。遂对患者进行吸气和呼气状态下x线胸片检查。x线检查报告 右肺中叶和下叶过度充气，心脏和其他的纵隔结构左移，呼吸运动减弱。可能异物滞留在靠近右侧上叶支气管起源部下方的中叶支气管内。支气管镜检 常规麻醉下行支气管镜检，x线报告位置即右侧中叶支气管内发现异物，技师用镊子在支气管镜下取出异物。异物经检查发现是一粒花生米。诊断 异物导致支气管阻塞。临床解剖学问题异物进入右主支气管并影响右肺中叶和下叶的胚胎学和解剖学基础是什么?如异物不能移除，右肺中叶和下叶将萎缩。请解释序为什么会萎缩?X线检查时肺叶萎缩的表现是什么? 肺萎缩对心脏、纵隔其他结构及膈的影响?,病例9讨论由于右主支气管比左主支气管管径宽、短而直，异物更易掉入右主支气管。常见的异物有：坚果、小零件、针、蜡笔和牙科用料(如补牙的填料)等。由于右下叶支气管和右主支气管基本上在一条直线上，且异物较易停留在下叶支气管近端，即中叶支气管起始部上方部位，异物落入支气管后，常影响右肺中叶和下叶。当一支主支气管完全受阻后，一侧肺就会完全萎缩，变成一个未进空气或膨胀不全的肺。肺内无空气就会导致肺不张。当叶支气管受阻后，受影响的肺叶内的空气被吸收入血，这部分肺就会发生肺萎缩。肺、肺叶还是支气管肺段萎缩取决于异物阻塞的部位。由于萎缩肺的密度和软组织密度相同，不张的肺、肺叶或肺段在x线检查时和软组织有相同的阴影，和正常肺组织较透亮的x线像相比，萎缩肺显得较暗。当肺的一部分发生不张时，胸壁仍完整，因而血液并不能蓄积在胸膜腔内，心脏和纵隔也移位至不张肺一侧并在呼气和吸气时停留不动。正常侧的膈肌运动正常，而患侧则很少运动。,病例10一名15岁女孩在参加夏令营体检时，听诊发现在其左侧第2肋间隙靠近胸骨处有轰鸣音，叩诊发现相同部位有连续震颤，其他检查正常