意识障碍的诊断

意识障碍的诊断,苏州市立医院东区 赵中,意识（consciousness）指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统（CNS）对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识内容包括定向力、感知力、注意力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。,意识障碍及解剖学基础,意识障碍（disorders of consciousness）包括意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态；以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网状激活系统（ascending reticular activating system）及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。丘脑非特异性核团将冲动弥散地投射至整个大脑皮层，使之不断地维持觉醒。累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致昏迷。,临床分类,1.根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡和昏迷。（1）嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的病人。（2）昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，模糊地回答，旋即熟睡。,临床分类,（3）昏迷是意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。患者的起病状态，症状体征可能提示昏迷的病因，例如，突然起病的昏迷常提示为血管性，特别是脑干卒中或珠网膜下腔出血；数分钟至数小时内，由半球体征如偏瘫或失语等迅速进展至昏迷是颅内出血的特征；较缓慢（数日至1周或更长）出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬膜下血肿等；先有意识模糊状态或激越性谵妄、无局灶性体征的昏迷可能由于代谢紊乱或中毒所致。临床可分为浅、中、深昏迷。,临床分类,意识障碍的分级及鉴别要点分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征嗜睡 (+，明显) （+，呼唤） + + + 稳定 (somnolence)昏睡 （+，迟钝）（+，大声呼唤） + + + 稳定 (stupor)昏迷(coma)浅昏迷 + 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 迟钝 轻度变化 深昏迷 显著变化,急性意识模糊状态（acute confusion state）：表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或与困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌痉挛等运动异常，见于癔病发作等。谵妄状态（delirium state）：较意识模糊严重，定向力和 自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态见于高热或药物中毒，慢性谵妄见于慢性酒精中毒。,2特殊类型的意识障碍 包括去皮质综合征和无动性缄默征，也称为醒状昏迷（coma vigil）。 （1）去皮质综合征（decorticate syndrome）：患者无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故保持觉醒睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。,（2）无动性缄默征(akinetic mutism)：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直姿势，肌肉松弛，无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动，觉醒-睡眠周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等。为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶边缘系统损害所致。,（3）闭锁综合征（locked-in syndrome）：由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束损害，导致几乎全部运动功能丧失，脑桥以下脑神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动表示，看似昏迷，实为清醒，脑电图正常。多见于脑血管病引起脑桥基底部病变。,昏迷患者的检查,苏州市立医院东区 赵中,病史采集,昏迷的发病过程和缓急、伴发的症状和体征;昏迷为首发症状或在病程中出现;有无外伤及农药、毒物或农药中毒;有否引起昏迷的内科疾病;对短暂昏迷需询问癫痫史,与晕厥鉴别.,一般检查,.体温 高热提示感染性或炎症性疾病;体温过高可能为中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变);体温过低提示休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类过量).,一般检查,脉搏 缓慢有力提示颅内压增高;过缓(40次/分以下)可能为房室传导阻滞或心肌梗死;过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象;不齐提示心脏病;微弱无力可能为休克或内出血等.,一般检查,.呼吸 深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒;浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒.不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失常:潮式呼吸(cheyne-stokes breathing):提示大脑半球广泛损害,表现或大或小的过度呼吸,间以短暂的呼吸暂停;中枢神经源性过度呼吸:提示中脑被盖部病变;长吸式呼吸:吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停,提示脑桥上部病变;丛集式呼吸:频率、幅度不一的周期性呼吸,提示脑桥下部病变;失调性呼吸:呼吸频率和时间均不规律,提示延髓特别是其下部损害.,一般检查,.血压 过高提示脑出血、高血压脑病或颅内压增高等;过低可能为脱水、休克、心肌梗死、镇静安眠药中毒等.气味 酒精提示急性酒精中毒;肝臭味提示肝昏迷;苹果味提示糖尿病酸中毒;大蒜味提示敌敌畏中毒;氨味可能为尿毒症.,一般检查,皮肤黏膜 黄染可能是肝昏迷或药物中毒;发绀多为心肺疾病等引起缺氧;多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖;苍白见于休克、贫血或低血糖;潮红为高热、阿托品类或CO中毒等;大片皮下淤斑可能为胸腔挤压综合症.,一般检查,头颅外伤体征 眶周淤斑:或称腕熊眼(raccoon eyes):Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色;鼓膜血肿:鼓膜后积血;脑脊液鼻漏或耳漏:脑脊液自鼻或耳漏出,科提示颅底骨折.脑膜刺激征 如颈强直或布氏征提示脑膜炎或SAH,但深昏迷时科消失.脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染,不伴发热合并短暂昏迷可能提示SAH.,神经系统检查,.眼征 瞳孔:一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损,常为沟回疝所致;双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等;双瞳针尖样缩小提示脑桥被盖部损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒等;一侧瞳孔缩小见于Horner征,如延髓背外侧综合症或颈内动脉闭塞等;眼底:有否视乳头水肿、出血;眼球位置:可推测脑神经受损,如一眼球内收或外展障碍,提示该侧动眼神经或外展神经瘫痪;双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损等.,神经系统检查,.疼痛反应 用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应,可能有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度.单侧或不对称性姿势反应提示对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢可见防御反应,病侧则无,观察面部疼痛表情判断有无面瘫.疼痛引起去皮层强直(decorticate rigidity),表现上肢屈曲、下肢伸直,经典地与直接累及丘脑病变或大脑半球占位性病变从上方压迫丘脑有关;去脑强直(decerebrate rigidity):表现四肢伸直、肌张力增高或角弓反张(opisthotonos),提示中脑功能受损,通常意味较去皮层反应更严重的脑功能障碍,但这两种反应都不能精确地定位病变部位.这两种姿势反射可为全身性,也可是一侧性.脑桥和延髓病变患者通常对疼痛无反应,偶可发现膝部屈曲(脊髓反射).,神经系统检查,.瘫痪体征 通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体,偏瘫侧下肢常呈外旋位,足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失,可出现病理征.坠落试验将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快.,神经系统检查,脑干功能 头眼反射(oculocephalic reflex):又称玩偶头试验(Doll head test),轻抚患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位;在婴儿为正常反射,随着大脑发育而抑制;该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经核,大脑半球弥漫性病变导致昏迷时出现此反射,脑干病变时反射消失,如一侧脑干病变,头向该侧转动时无反射,向对侧仍存在;,神经系统检查,脑干功能.眼前庭反射(oculovestibular reflex):或称冷热水试验,用注射器向一侧外耳道注入1ml冰水,半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动;昏迷患者,如存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干完整;如动眼神经及核病变(如沟回上-下疝综合症),眼前庭检查可显示眼球内收不能,伴对侧眼外展正常.反应完全缺如意味脑桥水平脑干结构病变,或如镇静药中毒易累及脑干所致.,脑干损害的定位,病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动和对疼痛运动反应定位. 脑干损害的定位损害水平 呼吸模式 瞳孔及光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应 间脑 潮式呼吸 小,光反应(+) 浮动,运动充分 伸展过度 中脑 潮式