大剂量ACEI在心衰患者中的应用

大剂量ACEI在心衰患者中的应用,CASE,患者韩X，男，62岁活动后胸痛半年，夜间有呼吸困难既往史：有高血压数十年危险因素：高血压、吸烟查体：BP170/96mmHg，两肺可及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖区可及2/6级SM，双下肢II可凹陷水肿,辅检,心电图：窦速、完全左束支传导阻滞胸片：主动脉心脏 肺淤血心脏彩超：LVDd 65mm，EF 41%头颅CT：陈旧性脑梗塞TNI 0.04ng/ml，BNP 426pg/ml肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能 ：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74 IU/L。,心电图：窦速、完全左束支传导阻滞,入院时胸片,5个月后在鼓楼复查胸片,ACEI的循证依据（一）,Grag等32项临床试验荟萃分析 ACEI 3870例 安慰剂及对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后 总死亡率 23% （P0.01） 死亡或住院率 35% （P0.01） 左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心 衰或因心衰恶化而住院,ACEI的循证依据（二）,5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析结果：ACEI使有症状心衰患者 死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、受体阻滞剂,ACEI临床应用（一）,1、全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF40%45%者，终身应用2、ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用,ACEI临床应用（二）,3、禁忌症：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄 慎用情况：血肌酐3mg/dl(265.2umol/L) 高钾血症（5.5mmol/L） 低血压（SBP90mmHg）,ACEI临床应用（三）,4、剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量,Summary of all end points,Amlodipine perindopril better,Atenolol thiazide better,0.50,0.70,1.00,1.45,Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure,2.00,0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05),Unadjusted HR (95% CI),培哚普利8 mg显著减少心血管疾病死亡率,Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005;366:895-906,心血管死亡, 心肌梗死 或成功复苏的心跳骤停联合终点 (%),Placebo annual event rate: 2.4%,EUROPA研究的主要研究终点,EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-788.,SECURE研究证实: 应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险,Progression Mean Max IMT Slope (mm/y),0.022,0.018,Placebo (n=227),Ramipril 2.5 mg/d (n=232),0.014,Ramipril 10 mg/d (n=234),37% Relative ReductionP=.028 vs Plac,Effect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and Hx Hypertension,Lonn et al. Circulation. 2001;103:919-925.,共入组360例伴蛋白尿或慢性肾功能不全的非糖尿病患者随机接受常规剂量贝纳普利10mg/d或滴定至最适剂量（平均20mg/d，10-40mg/d），或者常规剂量氯沙坦50mg/d或滴定至最适剂量（平均100mg/d，50-200mg/d）治疗，平均随访3.7年,ROAD研究：循证剂量显著提高临床预后,Fan Fan Hou, et al. J Am Soc Nephrol 18: 18891898, 2007,最适剂量治疗组更显著降低肾脏主要终点,ACEI临床应用（四）,5、应用过程的监测：（1）起始治疗后12周测血压、血钾、肾功能 肌酐增高30%为预期反应 肌酐增高30%50%为异常反应，停药或减 量（2）不要加用钾盐或者保钾利尿剂（3）并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用袢利尿剂（4）