药理学讲义

中国中医药出版社 药理学二,李黎明 2010年5月,第三篇 中枢神经系统药理,神经递质,中枢神经递质种类较多：1、乙酰胆碱：与运动、记忆、内脏活动有关。2、去甲肾上腺素：增强传入兴奋的强度。3、多巴胺：与锥体外系活动、情绪情感有关。4、5-羟色胺:与觉醒、睡眠、情绪反应有关。5、r-氨基丁酸：中枢抑制性递质6、谷氨酸：中枢兴奋性递质7、内阿片肽：与痛觉刺激的传入、整合有关。,第十三章 镇静催眠药,第一节、苯二氮卓类(三唑仑属一类精神药品)地西泮（安定） 机理: 作用于中枢GABA受体,使Cl-通道开放,引起N细胞超极化而产生抑制效应.【药理作用与临床应用】抗焦虑作用镇静催眠作用抗惊厥、抗癫痫作用中枢性肌肉松弛作用增加其他中枢抑制药的作用【不良反应】治疗量长期连续用药可产生嗜睡、头昏、乏力长期服用地西泮可产生依赖性（故不宜长期服用）附：苯二氮卓类药物拮抗剂氟马西尼,第三节 巴比妥类,二巴比妥类: (抑制脑干网状结构上行激活系统) 长效:苯巴比妥,维持时间6-8h 中效:戊巴比妥,维持时间3-6h 短效:司可巴比妥,维持时间2-3h 超短效:硫喷妥钠,维持时间0.25h,不良反应,1、后遗效应2、长期使用：耐受性、依赖性、成瘾性3、肝功能不良时慎用,急性中毒和解救,服用10倍催眠剂量可中毒。1、催吐、洗胃、导泻2、使用呼吸中枢兴奋药3、NaHco3碱化尿液，促进排泄。,其他类,三、其他镇静催眠药水合氯醛1、常用10%口服溶液2、刺激性大，直肠给药3、用于其它催眠药疗效不佳者,第十四章 抗癫痫药和抗惊厥药,第一节 抗癫痫药癫痫特点：突然发生、反复发作常见临床类型：P961、局灶性发作-无意识障碍卡马西平2、精神运动型发作-伴有意识障碍卡马西平3、小发作乙琥胺4、大发作苯妥英钠强心甙过量中毒所致室性心律失常首选药。5、癫痫持续状态安定,第十五章 抗精神失常药,第一节 抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪（冬眠灵）药理作用：1、中枢神经系统：（1）抗精神病作用：阻断中脑-边缘系统和中脑皮质系统D2受体。（2）镇吐作用：晕动病无效。（3）体温调节作用：也可降低正常人体温。（冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）（4）加强中枢抑制药物作用。2、自主神经系统3、内分泌系统不良反应：锥体外系反应、直立性低血压、肝功能障碍,第十七章 镇痛药,简述镇痛药与解热镇痛药主要区别？,第一节 阿片生物碱类镇痛药,一、阿片受体激动药-吗啡药理作用：1、中枢神经系统：（1）镇痛及镇静（2）抑制呼吸（3）镇咳（4）催吐（5）缩瞳,2、兴奋平滑肌3、心血管系统-体位性低血压4、免疫系统-抑制作用机理：激动阿片受体镇痛作用部位:第三脑室导水管周围灰质临床应用：镇痛、心源性哮喘、止泻不良反应：成瘾性阿片受体阻断药纳洛酮,癌症患者止痛的阶梯疗法,1、轻度疼痛：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬2、中度疼痛：可待因、曲马多、罗痛定3、剧烈疼痛：吗啡、哌替啶、芬太尼,第十八章解热镇痛抗炎药与抗痛风药,具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物、解热作用、镇痛作用、抗炎抗风湿作用,非选择性环氧化酶抑制药,一、水杨酸类乙酰水杨酸（阿司匹林）【药理作用与临床应用】1、解热、镇痛、抗炎、抗风湿2、影响血栓形成 小剂量（每日口服40-80mg)主要抑制血小板中的环加氧酶,抑制血栓素TXA2生成; 大剂量(0.3g)明显抑制血管内皮细胞的环加氧酶,抵消阿司匹林抗血栓作用。 因此防止血栓形成宜用小剂量阿司匹林。【不良反应】1、胃肠道反应2、凝血障碍：、过敏反应、水杨酸反应：（5g/日)、瑞夷综合症：患病毒感染的儿童或青少年使用后可引起致死性脑病和肝损害。,其他,二、苯胺类对乙酰氨基酚 过量(成人10-15g)可致急性肝坏死.三、吡唑酮类保泰松四、其它抗炎有机酸类吲哚美辛（消炎痛） 是目前最强的前列腺素合成酶的抑制剂 吡罗昔康(炎痛喜康)特点:T1/2长达36-45小时,用量小,每日服一次(20mg)即有效.,第十九章中枢兴奋药,主要兴奋大脑皮层的药物（小剂量50-200mg)：咖啡因 较大剂量直接兴奋呼吸及心血管中枢. 咖啡因可收缩脑血管,与麦角胺配伍治疗偏头痛; 与解热镇痛药配伍治疗一般性头痛。主要兴奋延脑呼吸中枢的药物尼可刹米（可拉明）主要兴奋脊髓的药物士的宁（毒性较大少用）,第五篇,内脏系统药理,第二十二章 利尿药和脱水药,第一节 利尿药,一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础二、利尿药 1、强效利尿药 2、中效利尿药 3、低效利尿药,（一）强效利尿药,呋塞米（速尿）【药理作用】1、利尿作用2、扩血管作用【临床应用】1、严重水肿 心、肝、肾2、急性肺水肿和脑水肿3预防急性肾功能衰竭4、加速毒物排出不良反应:水、电解质平衡紊乱;耳毒性;骨髓抑制等.,中效利尿药,噻嗪类【药理作用】1、利尿作用2、降压作用3、抗利尿作用：轻型尿崩症患者【临床应用】1、水肿2、降血压3、尿崩症痛风、糖尿病及肝功能不全患者慎用。,弱效利尿药,（三）弱效利尿药 安体舒通（醛固酮受体阻断剂） 氨苯蝶啶（抑制Na+-K+交换）不良反应：高血钾二、渗透性利尿药 又称脱水药 甘露醇【药理作用】1、组织脱水作用2、增加肾血流量3、渗透性利尿作用临床应用：1、预防急性肾衰2、脑水肿及青光眼,第二节 脱水药,脱水药物的特点：1、不参与体内药理代谢2、不表现出明显药理作用3、无明显毒副作用4、易排泄清除，不易重吸收甘露醇,第二十三章 抗高血压药,原发性：约90%继发性,WHO高血压分类,高血压 SBP 140mmHg DBP 90mmHg轻度(1级) : SBP:140159mmHg DBP:9099mmHg中度(2级): SBP:160179mmHg DBP:100109mmH重度(3级): SBP180mmHg DBP110mmHg单纯收缩期高血压 SBP 140mmHg DBP 90mmHg,抗高血压药分类,根据主要作用部位或作用机制，将抗高血压药分为六大类： 1.肾上腺素能神经阻断药 此类药按作用部位不同，又分为 （1）中枢性降压药可乐定（激动a2受体） （2）神经节阻断药美加明 （3）影响肾上腺素能神经末梢递质的药物利血平 （4）肾上腺素受体阻断药哌唑嗪 2.利尿降压药噻嗪类 3.血管扩张药肼苯哒嗪 4.钙拮抗药硝苯地平 5.影响肾素-血管紧张素系统的降压药 （1）血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利 （2）血管紧张素 受体拮抗药氯沙坦 （3）肾素抑制药 6.其他抗高血压药 （1）钾通道开放剂米洛地尔 （2）5-HT2受体拮抗药 （3）前列环素合成促成药,利尿降压药物,氢氯噻嗪作用机制 用药初期:排钠利尿,使血容量和细胞外液减少 长期用药: 1、血管壁细胞Na+含量减少,经Na+-Ca2+交换, 胞内CA2+减少，血管平滑肌松弛; 2、使血管对缩血管物质的反应性降低 ; 3、诱导血管壁产生扩血管物质，如前列腺素。临床应用 单用或合并用药不良反应 低血 K+, 肾素活性增高,脂代谢,糖代谢异常.非噻嗪类利尿剂：吲达帕胺,影响RAS的降压药,Ang生物活性: 激动血管AT1R,收缩血管; 激动心肌AT1R,增强心肌收缩力; 促进原癌基因表达,使血管增生; 作用于延脑AT1R,产生加压反应; 作用于交感突触前AT1R, NA释放; 作用于肾上腺皮质ATR, 醛固酮分泌。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）,卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）,药动学 口服易吸收,主要从尿排出,能通过胎盘.药理作用 具轻-中度降压作用, 降低 外周阻力, 增加 肾血流.机制: 抑制ACE,产生血管舒张作用; 抑制醛固酮分泌, 排Na+利尿; 抑制缓激肽水解,使扩血管物质增加 ; 抑制局部Ang生成。临床应用轻-中度高血压,尤其是肾性高血压。特点：降低外周阻力，预防和逆转血管增殖及心肌肥厚，对脂代谢无明显影响。不良反应顽固性干咳，皮疹，味觉异常，偶见蛋白尿、高血钾。,氯沙坦,药理作用及临床应用 选择性结合AT1R ，阻断Ang作用。用于各型高血压。尚可促进尿酸排泄。不良反应 可引起低血压、肾功能障碍、高血钾等。,肾上腺素能受体阻滞剂,受体阻滞剂 1、有心脏保护作用 2、常用药物有：普萘洛尔，美托洛尔等 3、口服2-3周显效，用于轻-中度高血压，心衰和支气管哮喘病人禁用。1受体阻滞剂 1、哌唑嗪：0.5mg，日服2次 2、主要优点：可以使血脂降低 3、不良反应：首剂效应,钙通道阻滞剂,硝苯地平、维拉帕米、尼莫地平、拉西地平等硝苯地平剂量每日15-60mg，分三次服用维拉帕米120-360mg，分三次服用地尔硫卓90-180mg，分三次服用氨氯地平5-10mg，日服一次 对血管平滑肌选择性高，对心肌影响小。拉西地平4-8mg ,日服一次特点：用于轻-中度高血压，且能逆转高血压所致的左心室肥厚。,血管扩张药,肼屈嗪 直接舒张小动脉平滑肌， 外周阻力，反射性兴奋交感N， 心排出量。不量反应多，主要用于高血压危象。,抗高血压药物的应用原则,1、根据病情选用药物：控制体重、低盐低脂饮食、适当运动等。轻度：利尿药氢氯噻嗪，疗效不佳时可改用或加用普萘洛尔。中度：在上述基础上加用卡托普利或硝苯地平联合用药：ACE-I与利尿剂；ACE-I与CCB（二氢吡啶类）CCB与阻滞剂；利尿剂与阻滞剂等,2、根据合并症选用药物,伴有心悸或情绪激动者：宜用利血平或降压灵合并心力衰竭者：用利尿药、卡托普利、硝苯地平、哌唑嗪等;不宜用受体阻断药.合并心绞痛药：宜用硝苯地平、受体阻断药合并肾功能不全者：宜用卡托普利、硝苯地平、肼屈嗪等 。合并消化性溃疡者：宜用可乐定，不用利血平。伴有窦性心动过速者：宜用普萘洛尔；合并精神抑郁者：不宜用利血平和-甲基多巴；合并支气管哮喘者：不宜用受体阻断药；合并糖尿病或痛风者：不宜用噻嗪类利尿药；个体化用药,降压目标,治疗宜使血压降至正常范围内；年轻人控制在120130/80mmHg以下；老年人控制在140/90mmHg以下；纯收缩期高血压，SBP应降至140mmHg以下,第二十四章 抗心律失常药,一、心律失常的电生理基础 正常的心肌电生理 心肌细胞膜电位 静息电位 动作电位 心肌细胞的电生理特性 兴奋性 自律性 传导性,Mv40 1 0 2 3-80 4 k+ k+ ca+ k+ k+ k+ Na+ Na+ 心肌细胞膜,抗心律失常药的作用机理,一、心律失常的发生机制1、冲动形成异常自律性增高2、冲动传导异常折返形成二、抗心律失常药的作用机理1、降低自律性2、消除折返,第二节 常用抗心律失常药,1、类：钠通道阻滞药:降低自律性、减慢传导、延长APD、ERP A类：奎尼丁 B类：利多卡因 C类：普罗帕酮 2、类：-肾上腺素受体阻滞:普萘洛尔 3、类：延长APD（动作电位时程）药:胺碘酮 4、类：钙拮抗药:维拉帕米,第三节、抗心律失常药物的选择应用,P184,第二十五章 抗慢性心功能不全药,慢性心功能不全，亦称充血性心力衰竭一、强心苷 长效类:洋地黄 T1/2 140h 中效类：地高辛 T1/2 40h 短效类：毒毛花苷K T1/2 21h 【药理作用】 1、加强心肌收缩力：抑制心肌细胞膜Na+-K+ATP酶增加心肌细胞内Ca+浓度。 2、减慢心律：强心苷加强心肌收缩力，增加心输出量，压力感受器反射减弱或消失，迷走神经张力增强，从而减慢心率。 3、对心肌电生理特性的影响：降低自律性，减慢传导。 4、对心电图的影响：S-T段降低，呈鱼钩状改变。,临床应用,1、慢性心功能不全2、某些心律失常（1）心房纤颤（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速,不良反应及其防治,1、毒性反应（早期先兆症状）（1）胃肠道反应（2）中枢神经系统反应：黄视和绿视（3）心脏反应：偶发性室性早搏2、中毒的防治：（1）减量或停用强心甙、排钾利尿剂（2）监测血药浓度（3）及时补钾（4）对强心甙中毒引起的快速性心律失常，首选苯妥因钠。,第二十六章 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,第一节抗心绞痛药临床分类：1、劳累性（稳定型、不稳定型心绞痛）2、自发性（变异型）3、混合型,常用药物硝酸甘油,作用机理： 谷胱甘肽酶硝酸甘油进入血管平滑肌 NO CGmp增加 抑制细胞外Ca+内流和细胞内Ca+释放 降低细胞内Ca+浓度 松弛血管平滑肌,硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯（无首关消除）普萘洛尔（协同作用）,第二节 抗动脉粥样硬化药,病变主要发生在大、中动脉 在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，常称为动脉粥样变化。,一、调血脂药,血脂主要包括胆固醇(或称总胆固醇TC)和甘油三酯 （TG），在血液循环中以非游离状态存在 ，与蛋白质结合成脂蛋白运输。 主要的脂蛋白分类：1、乳糜微粒 2、极低密度(前-)脂蛋白(VLDL)3、低密度(-)脂蛋白(LDL) 4、高密度(a-)脂蛋白(HDL),高血脂临床表现,一病史 症状:原发性者见于儿童， 继发性者多在20岁后发病， 多数人无症状仅于体检时发现 ，也可早年发生冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病如中风 、周围血管病 ，常伴有肥胖、 葡萄糖耐量异常（或糖尿病） 高胰岛素血症、 高尿酸血症参考范围：TC:3.1-5.7mmol/L TG:0.56-1.7mmol/L二体检发现：可有肥胖 、周围神经炎或动脉粥样硬化性疾病、 糖尿病等的体征,分型及防治,分型：P200防治：1、注意饮食控制，限制高热量摄入2、提倡使用不饱和植物油3、消除危险因素：吸烟、大量饮酒等4、积极治疗相关疾病：高血压、糖尿病等,抗AS药物,1、调血脂药2、抗氧化药3、多烯脂肪酸类4、粘多糖和多糖类,药物治疗,HMGCOA还原酶抑制剂洛伐他汀(Lovastatin) 洛伐他汀和辛伐他汀是非活性前体药物，口服吸收后在肝脏水解为活性产物羟酸而抑制HMGCOA还原酶。HMGCOA还原酶为胆固醇合成的限速酶 对LDL-C降低作用最强 不良反应： 1、胃肠道反应， 2、偶有转氨酶升高 3、横纹肌溶解等（肌痛、无力、肌酸磷酸激酶升高） 4、肝病慎用 同类药尚有辛伐他汀、普伐他汀等,影响胆固醇吸收药,