2012年职医《西内》辅导重点

西医内科学辅导重点（2012.6.）,职业医师资格考试技能考核,慢性支气管炎 （咳嗽喘证哮病） 诊断依据： 1、咳、痰连续3个月以上，连续2年以上发病 2、X线检查有肺气肿、肺纹增粗紊乱 3、排除其他可致咳、痰、喘的肺、心疾病 治疗原则： 1、抗感染为主 2、对症治疗：祛痰止咳，解痉平喘 3、缓解期：提高机体免疫力+避免复发诱因,肺炎球菌性肺炎 (风温 肺炎喘嗽 肺热病) 诊断依据： 1、临床表现：发热、胸痛、铁锈痰 / 肺实变体征 2、实验室依据：血象高 / X线肺叶大片实变影 3、病原检查阳性可确诊 治疗原则： 1、尽早抗菌治疗 2、对症治疗：祛痰利咳，止胸痛，通便 3、休克肺炎处理：扩容 / 纠酸 / 血管活性药 / 激 素 / 抗感染,支气管哮喘 （哮病） 诊断依据： 1、有哮喘发作史或家族发病史 2、有典型喘息发作（呼气困难 + 哮鸣） 3、支气管解痉剂可有效终止发作 4、鉴别 慢支喘息型、心源性哮喘 治疗原则： 1、解痉平喘控制发作：茶碱类 / 拟肾上腺素类 / 激素 类 / 其他 2、持续状态 处理：吸氧；激素；控制感染；利痰； 纠酸 3、缓解期处理：避免诱因 + 增强体质 + 脱敏疗法,慢性肺源性心脏病（肺胀） 诊断依据： 1、慢性肺部疾病病史 2、有 呼吸衰竭（型）及 右心衰竭 表现 3、X 线检查发现 肺动脉高压征 和 右室肥大 4、ECG 检查有 右房室肥大 改变 5、血气分析：PaO2 PaCO2 治疗原则： 1、抗型呼衰：持续给氧 + 畅气道 + 增加通气 2、抗心衰：减负荷 / 增肌力 3、治疗并发症：肺性脑病 / 呼吸性酸中毒,肺结核（肺痨痨瘵） 诊断依据： 1、结核中毒症候群 2、肺部症征(咳、胸痛、咯血 / 细湿罗音 或空洞征等) 3、X线结核征象(分型与分期) 4、痰结核菌阳性(确诊并判断传染性),治疗原则： 1、抗痨化疗（早期、联合、适量、规律、全程） 2、对症处理：祛痰止咳 / 胸水处理 / 咯血处理 3、大咯血处理原则：休息/垂体后叶素 / 人工气胸或 气腹/防窒息 4、窒息抢救原则：头低足高位+拍背引流 / 清除气道 血块 / 吸氧 / 呼吸兴奋剂应用/心脏停搏即行心肺复苏,原发性支气管癌（肺积肺癌）,诊断依据 1、易患因素：中年以上/ 吸烟嗜好 / 职业性致癌因素 / 男多于女 2、肺癌可疑信号：异质性咳嗽 / 原因不明之胸痛、咯血/短期内出现 杵状指、关节肿痛、声音嘶哑、头面上肢水肿 / 进行性体重下降 3、X线发现可疑征象：肺门影单侧增大/ 孤立性圆形病灶 / 局限性肺 气肿或肺不张 / 肺内脓腔（无脓肿特征) / 胸腔积液（无毒性症状） 4、确认依据组织形态学检查：X线与CT / 纤支镜 + 活检 / 查痰找癌 细胞治疗原则 以手术切除为主的综合治疗。,心力衰竭（心悸喘证水肿 心衰）诊断依据： 左心衰：1、原发病症征 2、肺淤血表现：呼吸困难 / 肺底湿罗音 / 端坐呼吸 3、辅助检查：X线片及ECG有左室肥大改变 4、急性肺水肿：严重憋喘 + 泛吐泡沫痰 +满肺水泡音 右心衰：1、原发病症征 2、体循环淤血表现：肝大、颈静脉充盈、水肿、紫绀 / 恶呕、腹胀、纳减 3、辅助检查：X线、ECG呈右室肥大征象,治疗原则： 1、减负荷：休息/限钠/利尿/扩血管 2、增肌力：强心甙使用（注意：适应症、禁忌症、给药 方法、毒副反应） 3、急性肺水肿抢救原则：双腿下垂位 / 高浓度除泡给氧 / 镇静 / 速效利尿 / 扩血管 / 快作用强心甙 / 纠正水 电酸碱失衡,糖尿病（消渴消瘅） 诊断依据： 1、典型“三多”症群 2、肥胖、家族史+有糖尿病并发症 3、血糖升高：空腹血糖7mmo1/L；餐后2小时血糖 11.1mmol/L 4、排除继发性糖尿病或症状性糖尿 治疗原则： 1、一般治疗：糖尿病知识宣教 / 适当运动劳作 2、饮食疗法：控制每日摄入热量，合理搭配营养 3、合理使用口服降糖药或胰岛素 4、防治并发症：感染、肾病、周围神经炎、酮症酸 中毒等,酮症酸中毒的治疗原则： 补液：生理盐水 / 5%糖盐水30008000ml 补胰岛素：小剂量持续静滴皮下注射 补钾：KCl静滴口服 补碱：血液pH7.1时少量补5%碳酸氢钠 处理并发症,急性肾炎（皮水风水） 诊断依据： 1、有前驱感染（链球菌） 2、急性肾炎综合征：血尿，少尿，水肿，高血压 （1个月左右全面好转） 3、实验室检查：蛋白尿 / 红细胞管型/C3补体下降 治疗原则： 1、休息，限制活动 2、饮食管理：低盐，低蛋白，高维生素 3、对症处理：利尿，消肿，降血压 4、治疗感染灶：常规使用青霉素2周,慢性肾炎（水肿虚劳 血尿 石水） 诊断依据： 1、急性肾炎综合征持续1年以上（进行性加重） 2、肾功能减损 3、X线显示双肾影固缩 / 肾活检（确诊） 4、排除继发性慢性肾小球疾病 治疗原则： 1、饮食调控：低钠、低磷、低蛋白(含必需氨基酸) 2、控制高血压 3、肾病综合征治疗：利尿 / 提高血浆胶渗压 / 激 素与免疫抑制剂 4、中医中药辨证施治,尿路感染（肾瘅热淋） 诊断依据： 1、尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛、排尿困难 2、尿菌10万个/ml；尿白细胞 30万个/1小时 3、肾盂肾炎有全身感染症状及肾区疼痛与压痛 4、病程迁延6个月以上 + 患肾固缩影，为慢性肾盂 肾炎 治疗原则： 1、积极抗菌治疗，疗程 2 周以上，直至痊愈；或尿 检转阴后 3 5 天 2、一般治疗：多饮水保持尿流畅通；服碳酸氢钠可 缓减膀胱刺激症状 3、慢性肾盂肾炎要寻找并矫正诱发因素,高血压病（眩晕 风眩 头痛） 诊断依据： 1、血压持续升高 + 排除症状性高血压 2、辅助检查：视网膜血管病变 / X线、ECG左室肥大 3、后期伴心、脑、肾损害 治疗原则： 1、非药物治疗：限钠，戒烟酒，节食，体疗，控制 体重，低脂 2、降压药应用（利尿剂 / 阻滞剂 / 钙通道阻滞 剂 /受体阻滞剂 / 血管紧张素转换酶抑制剂） 3、高血压脑病治疗：快速降压 / 控制抽搐 / 脱水 降脑压,脑梗塞（缺血中风） 诊断依据： 1、有发病背景：动脉硬化、高血压、糖尿病或短暂脑 缺血发作史 2、突然出现局灶性脑功能缺失症状 3、多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 4、脑部CT / MRI可发现缺血病灶 治疗原则： 1、疏通脑循环：溶栓 / 扩容/血小板解聚 2、减轻脑实质损伤：防治脑水肿 / 亚冬眠+物理降温 3、控制血压、防治并发症,脑出血（中风） 诊断依据： 1、50岁以上高血压患者 2、突发头痛、呕吐、偏瘫、失语及意识障碍 3、脑CT发现出血病灶 治疗原则： 1、内出血护理 / 昏迷护理 2、控制脑水肿，脱水降颅压 3、控制高血压 4、清除颅内血肿 5、处理并发症：感染、消化道出血、心肌损伤等,慢性胃炎（胃脘痛胃络痛胃痞） 诊断依据： 1、胃炎一般症状(上腹胀、痛、不适伴纳减、恶心等) 2、胃镜、胃粘膜活检及幽门螺杆菌检测 治疗原则： 1、纠正不良饮食习惯（最根本措施） 2、消除病因：抗HP/戒烟酒/慎用药物/治疗口咽感染 3、对症处理：解痉止痛/粘膜保护/助消化/治胆汁反 流/治贫血 4、疑癌前病变宜及早手术切除,消化性溃疡（胃脘痛胃疡） 诊断依据： 1、典型溃疡性上腹痛（慢性、周期性、节律性） 2、X线胃十二指肠钡餐检查：直接征象 / 间接征象 3、胃镜+粘膜活检与HP检测 4、与慢性胃炎及恶性溃疡鉴别 治疗原则： 1、一般治疗：饮食调理 / 劳逸结合 / 戒烟酒，慎 药物 2、抗溃疡药物应用：制酸制 / 保护剂 /抗胆碱类药 3、根治幽门螺杆菌：鉍制剂+抗菌药+抑酸制 4、并发症处理：出血 / 穿孔 / 幽门梗阻 / 癌变 5、手术治疗：大出血内科治疗无效 / 穿孔 / 器质 性梗阻 / 疑有恶变,急性胰腺炎（脾心痛胰瘅）,诊断依据 1、有胆道疾患病史，发病与饮食密切相关 2、持续剧烈上腹疼痛，伴频繁恶心呕吐 3、血清淀粉酶500索氏单位；尿淀粉酶亦升高 4、出血坏死型急性胰腺炎的判断： 伴腹膜刺激征 有休克表现 血清淀粉酶持续升高或有高淀粉酶活性腹水 肾功能损害 有高血糖、低血钙，血清正铁血白蛋白阳性,治疗原则 禁食，胃肠减压/静脉补充营养素，纠正电解质紊乱 镇痛：阿托品/杜冷丁/普鲁卡因封闭 抑酸治疗预防应激性溃疡：H2受体阻滞剂 抑制胰腺分泌，降低胰酶活性：奥曲肽、抑肽酶等 抗休克治疗：补充血容量+酌情使用升压药+短程激素 重症内科治疗无效者外科手术治疗,急性菌痢（下利 痢疾） 诊断依据： 1、流行病学资料：夏秋季 / 不洁饮食接触史 2、腹泻脓血便伴里急后重 3、大便检查：镜下红细胞、白细胞（脓球） 治疗原则： 1、消化道隔离 2、抗菌治疗：首选喹诺酮类药 3、对症处理：补液 / 解痉止痛 / 纠正酸中毒 4、中毒性菌痢：扩容 / 纠酸 / 防治呼衰 / 血管 活性药 / 激素 / 抗感染,缺铁性贫血（虚劳萎黄 血劳） 诊断依据： 1、有缺铁的病因（需要增加 / 吸收不良/ 慢性失血） 2、有贫血表现：苍白、心悸、乏力、头晕、耳鸣等 3、实验室依据：HB 与 RBC / 血清储铁 4、铁剂治疗有效 治疗原则： 1、病因治疗 2、补充铁：口服硫酸亚铁 / 肌注右旋糖酐铁,风湿热,诊断依据： 1、jones标准： 主症：关、心、环、皮、舞 次症：热、痛、史、急、长 佐证：近期有链球菌感染证据 2、抗风湿治疗有良好疗效治疗原则： 抗风湿治疗：一般应用非激素类抗炎药（首选水杨酸制剂） 重症伴心脏炎首选糖皮质激素 控制感染：首选青霉素，疗程2周 一般治疗：急性期卧床，密切观察心功能,2主或1主2次 疑诊兼有佐证 确诊,类风湿性关节炎（尪痹）,诊断依据： 1、反复发作对称性关节炎（痛、肿、僵、畸、功能障碍） 2、类风湿因子（RF-IgM）高滴度阳性 3、关节损害的X线征象：关节骨质破坏、融合与骨性强直 4、参考美国风湿病学会标准：晨僵、关节肿、腕掌指关节肿、 对称性关节肿、皮下结节、RF阳性、关节X线改变（符合 4项以上）,治疗原则： 一般治疗：动静结合/理疗/营养支持 对症治疗缓解症状用非甾体类抗炎药（阿司匹林、布洛芬、 消炎痛） 控制病程发展用慢作用抗风湿药（金制剂、青霉胺、免疫抑 制剂） 急性发作关节症状明显或有全身损害者可使用糖皮质激素 中药雷公藤总甙治疗 晚期手术矫治恢复部分关节功能（滑膜切除/关节置换/矫姿）,肝硬化（鼓胀肝癥单腹胀） 诊断依据： 1、慢性肝损害病史 2、肝功能减退临床表现 3、门脉高压症体征：腹水 / 脾大 / 侧支循环建立 治疗原则： 1、一般治疗：营养支持，低纳、软食 / 戒酒慎药/ 劳逸结合 2、抗腹水治疗：限钠 / 利尿 / 补充白蛋白 / 放 腹水 / 门体静脉分流术 3、防治并发症：上消化道出血 / 肝性脑病 / 原发 性腹膜炎,上消化道大出血（呕血便血脱证） 诊断依据： 1、内出血征象（眩晕、苍白、肢凉、心悸、口渴、 脉微速、BP） 2、呕血与便血（黑便） 3、实验室检查：HbRBC ,网织红细胞 ） 4、有原发病史（溃疡病 / 肝硬化 / 出血性胃炎/ 全身出血性疾病） 治疗原则： 1、内出血护理：去枕平卧，头侧位 / 禁食 / 生命 征监测 2、补充血容量：右旋糖酐 / 血浆代用品 /新鲜全血 3、紧急止血：垂体后叶素 / 气囊压迫 / 内镜下注 硬化剂 / 手术止血,甲状腺机能亢进症（瘿病瘿气） 诊断依据： 1、典型临床表现：高代谢症群+兴奋性增高系统症状 2、对称性甲状腺肿大+突眼 3、实验室依据：TT3 、TT4、T3 抑制率 治疗原则： 1、一般治疗：镇静、安眠、补充足够热卡与营养 2、控制甲亢症群：抗甲状腺药物应用 / 131碘治疗 3、防治浸润性突眼 4、甲状腺次全切除,冠心病 心绞痛（胸痹心痛） 诊断依据： 1、典型心绞痛发作史(诱因/部位/性质/时间/缓解) 2、ECG负荷试验：缺血性ST-T改变/变异型心绞痛有 损伤性ST段抬高 治疗原则： 1、控制心绞痛发作：迅速扩血管，减少心肌耗氧 （硝酸盐类） 2、缓解期改善心肌血供，降低心肌耗氧（钙通道阻 滞剂/ 阻滞剂 ） 3、一般处理：避免诱因 / 增加休息 / 治疗相关病,心肌梗死（厥心痛真心痛） 诊断依据： 1、典型病史(剧烈心绞痛伴心律失常、急性心功能不 全) 2、特征性ECG改变：病Q / 损伤型ST段抬高 / 缺血 性冠状 T 波 / 24小时演进变化 3、特征性心肌酶改变：升高有先后，先升后降 / 特 异性同工酶升高 4、注意无痛性心梗，异位疼痛心梗的识别（除异常 感觉外，其他同上） 5、心电图心梗定位诊断,治疗原则： 1、住院前紧急处理：镇痛 / 控制快心律或慢心律 / 完全 卧床全护理 2、急性期监护：ECG、BP、P、R连续监护 / 持续吸氧 / 保 持大便畅通 3、消除心律失常：快心律用利多卡因/慢心律用阿托品/室 颤用电击除颤 4、心肌再灌注：溶栓+抗凝 5、控制心衰、休克,慢性肾功能衰竭（慢性肾衰关格 癃闭 肾厥） 诊断依据： 1、有慢性肾病史 2、多系统临床症状 3、严重氮质血症：Ccr25 % ；Cr 与 BUN 明显升高 4、严重水电酸碱失衡：少尿，水肿，高磷低钙， CO2CP 治疗原则： 1、治疗原发性肾疾病 2、去除肾功能减损的诱因 3、饮食管理：低蛋白质，补充必需氨基酸；高维生素 4、纠正水电解质和酸碱失衡 5、透析疗法 / 肾移植,原发性血小板减少性紫癜（血证肌衄 紫癜病）