ARDS的机械通气

ARDS的机械通气,概念,ALI/ARDS是心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭,诊断标准（AECC）,ARDS（1994年欧美联席会议 ）急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据ALI：PaO2/FiO2300mmHg,Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149: 818-824.,Murray肺损伤评分（1988）,ARDS的柏林定义,病因,直接肺损伤,间接肺损伤,常见原因肺炎胃内容的吸入 少见原因肺挫伤脂肪栓塞淹溺吸入性损伤移植或肺切除后的复张性肺水肿,常见原因脓毒症伴休克和大量输液的严重创伤 少见原因心肺转流药物过量急性胰腺炎血制品的输注,Ware Lbet al. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1334e49.,流行病学,USA （2005）发病率：58/100 000 人（每年新发 141 500例）死亡率： 59 000人/年欧洲：发病率：4.2 - 13.5/100 000人苏格兰（2003）：发病率：16/100 000人 Rubenfeld GD, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med 2005;353:1685e93. Hughes M, et al. Acute respiratory distress syndrome: an audit of incidence and outcome in Scottish intensive care units. Anaesthesia 2003;58:838e45,ARDS的预后,死亡率：高，40%-60% 主要的死因：sepsis/MODS 而非呼吸衰竭本身,临床试验：小潮气量可以改善预后?, measured body weight; ideal body weight = 25 x (height in meters)2; Dry weight measured weight minus estimated weight gain from salt and water retention; Predicted body weight 50 (for males) or 45.5 (for females) + 2.3 (height in inches) - 60,ARDS时病人的临床表现,呼吸困难顽固性的低氧血症,Ware L and Matthay M. N Engl J Med 2000;342:1334-1349,ARDS的病理改变：炎症性的肺水肿,渗出期： 间质、肺泡水肿增生期： II型上皮细胞增生、间质PMN、成纤维细胞浸润增厚纤维化期： 肺泡间隔纤维组织增生终末期： 白肺,ARDS的病理生理改变,肺容积明显减少：功能残气量下降肺顺应性明显降低：呼吸困难通气/血流比例失调：分流增加，顽固性低氧肺循环的改变：肺动脉高压,P-V曲线,病变部位的不均一性,剪切力,肺顺应性改变不均一,顺应性下降,通气血流匹配的五单位模型,通气血流失调,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区,肺容积变化对血管的作用,肺容积对肺血管阻力的影响,Johnsons conceptual model of oxygenation, Wagner, Johnson & Kidd (2006),氧供与氧耗,氧输送与氧含量,氧输送=心输出量 X 氧含量氧含量=(1.34 x Hgb x O2sat)+(0.003 x PaO2),ARDS时需要解决什么问题？,原发病的诊断高危因素的识别呼吸衰竭的支持:纠正低氧提高氧输送其他脏器的支持,机械通气的生理目标,维持适当的肺泡通气改善、维持动脉氧合，纠正低氧血症，提高氧输送维持或增加肺容积减少呼吸肌做功，降低呼吸肌的氧耗,自主呼吸与正压通气,机械通气,是ARDS病人有力的支持手段可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-induced lung injury (VILI) 可以影响心输出量“能救命、能致病”,机械通气的设置,潮气量气道压PEEP吸入氧浓度体位通气模式(气道压力释放通气、高频通气),肺保护策略（一）,小潮气量限制平台压,VT:ARDSnet的研究,常规通气组（n=429例） 潮气量12ml/kg 限制平台压分别在50cmH2O以下限制通气组（n=432例） 潮气量6ml/kg 限制平台压分别在30cmH2O以下,ARDSNetwork. N Engl J Med 2000 342:1301-1308,ARDS的小潮气量,*,*,* p 49分的患者可降低病死率推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,重力依赖区域的肺不张,俯卧位通气：更均质的通气,改善通气过程 胸膜腔压力梯度 顺应性胸壁促进分泌物的清除,Closingpressure,Closing pressure,实施的困难,在有经验的医疗单位，对于吸入氧浓度或平台压已经达到危险水平的ARDS患者可进行俯卧位通气，但应没有体位改变的禁忌症。（Grade 2C）,International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008,通气模式的选择,压力目标VS容量目标气道压力释放通气高频振荡通气,PC vs VC,CHEST / 140 / 2 / AUGUST, 2011：286-290,两种模式的特点,肺损伤进展时VC、PC模式VT、FRC的变化,肺保护相关的VC、PC的特征,VC、PC在ARDS中何者更佳？,Meade MO , et al ; Lung Open Ventilation Study Investigators . Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive endexpiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial . JAMA . 2008 ; 299 ( 6 ): 637 - 645,.,随机对照研究：V t 6 mL/kg IBW 预后： 28-day 死亡率 ：VACV vs PACV 为 32.3% vs 28.4 P = .2 气压伤的发生率：9.1% vs 11.2% P = .33).,气道压力释放通气（APRV）,压力控制，时间触发，压力限制，时间切换通气允许产生双水平的自主呼吸高压相到低压相的转变导致了大量气体交换，清除二氧化碳低压相的时间短，预防完全的呼气，维持肺泡的张力,压力-时间、流速-时间和容量-时间图,压力调节容量控制（PRVC）,当顺应性改变时对双重控制模式的影响。目标潮气量是500ml。当顺应性下降时，压力逐渐增加至潮气量恢复。当顺应性改善时，潮气量超过目标值。压力下降1-3 cmH2O直到潮气量恢复。,高频振荡通气（High Frequency Ventilation ),HFOV vs 传统的通气模式,升高气道压力，避免肺膨胀过度,ECMO,ECMO治疗ARDS的适应证,严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2） 600 mmHg Murray肺损伤评分3.0