糖尿病药物诊疗新进展

糖尿病药物诊疗新进展 王瑞莉,主要内容,糖尿病的治疗药物的新进展,2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,中国2型糖尿病综合控制目标,多种发病机制共同影响T2DM的发生和进展,Ralph DeFronzo, 2008 ADA Banting Lecture,主要内容,2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,中国2型糖尿病综合控制目标,糖尿病治疗药物的分类,一、口服降糖药物二、胰高糖素样多肽1三、钠葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂四、胰岛素五、减重手术,一、口服降糖药物分类,促泌剂,非促泌剂,磺脲类胰岛素促分泌剂第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲（优降糖）， 格列齐特（达美康），格列吡嗪（瑞易宁、美吡达），格列喹酮（糖适平），格列美脲（亚莫利）非磺脲类胰岛素促分泌剂-瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）-那格列奈（唐力）DPP-4抑制剂西格列汀（捷诺维），维格列汀（佳维乐），沙格列汀（安立泽），利格列汀（欧唐宁），阿格列汀（尼欣那）,双胍类-苯乙双胍-二甲双胍（格华止）葡萄糖苷酶抑制剂-阿卡波糖（拜糖平）-伏格列波糖（倍欣）-米格列醇噻唑烷二酮类-罗格列酮（文迪雅）-吡格列酮（瑞彤，艾汀）,DPP-4 （二肽基肽酶-4 ）抑制剂,DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。 GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂：,二、胰高糖素样多肽1（GLP-1）,GLP-1对不同靶组织具有多重积极作用,心脏保护作用心脏输出,大脑神经保护作用食欲,胰岛素分泌和合成细胞新生细胞凋亡细胞胰高糖素分泌,胃,胃排空,葡萄糖输出,胰岛素敏感性,胰腺,肝脏,心脏,肌肉,肠道,Baggio LL et al. Gastroenterol 2007;132;213157,血糖,二、胰高糖素样多肽1（GLP-1）,GLP-1受体激动剂通过激动C-LP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。GLP-1受体激动剂不仅能够有效控制血糖，还有显著降低体重和减少心血管危险因素的作用，且单独使用不明显增加低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。,二、胰高糖素样多肽1（GLP-1）,GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）多为轻到中度，主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。目前在国内上市的GLP-1受体激动剂：,三、钠葡萄糖共转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂,SGLT2抑制剂主要作用于肾脏近端小管钠葡萄糖转运体2。通过抑制这些转运体，防止已滤过的葡萄糖在肾脏内重吸收，因此葡萄糖能经过肾单位、Bellini管和输尿管，最后经由尿液排出，从而清除尿液中过量的葡萄糖。目前有几个SGLT2抑制剂正在研发中。dapagliflozin（达格列净）已经在欧洲获得批准，canagliflozin获得美国批准。还有其他处于研发阶段的”flozins”药物，所以这一类全新药物有多个品种。因为其不依赖于胰岛素的作用机制，在原则上，应该能够用于2型糖尿病自然病程的任何阶段。,三、钠葡萄糖共转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂,SGLT2抑制剂作为一个非胰岛素依赖型药物，可以用于早期患者现有单药治疗的附加药物。如果肾功能尚可，SGLT2抑制剂可发挥降血糖作用，降低体重或预防体重增加，可能在某种程度上降低血压。SGLT2抑制剂联合胰岛素，可以轻度或显著减少胰岛素的用量，减少或避免胰岛素剂量滴定的需要。SGLT2抑制剂可在糖尿病任何阶段与其他治疗联合使用以帮助控制高血糖，前提是患者的肾功能尚可。,四、常用胰岛素的分类,短效胰岛素（RI）中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（50R）,速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）谷赖胰岛素2. 长效胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时）地特胰岛素（诺和平）3. 预混胰岛素类似物预混门冬胰岛素30（诺和锐30）预混赖脯胰岛素25（优泌乐25）预混赖脯胰岛素50（优泌乐50）预混门冬胰岛素50（诺和锐50）,人胰岛素,胰岛素类似物,四、胰岛素的最新应用,一、改变输注方式：口颊吸收、口服、吸入-还难实现二、超长效和超短效胰岛素：目前新型皮下注射胰岛素包括已经在欧洲国家、墨西哥和日本上市的超长效德谷胰岛素和LY2605541，超短效胰岛素包括Bio-125、FLAsp和含透明质酸酶的胰岛素类似物等。,五、减重手术治疗糖尿病的机理,目前对于外科手术治疗2型糖尿病的机制尚不明确，存在多种假设，一般认为，手术治疗2型糖尿病的作用机理和以下因素有关：首先，减重手术后减少了食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷，消耗自身多余的脂肪，减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗。其次，胃肠道重建后改变了肠-胰岛素轴激素的分泌，从而改善糖代谢。,五、减重手术治疗糖尿病的手术方式,减肥手术(bariatric surgery)发展至今已开发出数十种术式, 随着腹腔镜技术的发展和应用，大多的减肥手术现在都可以在腹腔镜下进行，从而减少了患者的手术创伤、术后疼痛以及住院时间，术后恢复也更快。目前国内外开展较广泛的主要有以下几种：腹腔镜胃可调节束带术Roux-en-Y胃转流术袖状胃切除术,五、减重手术的适应征,年龄在18-60岁之间，身体一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病（HbA1c7.0%），并符合以下条件的2型糖尿病患者，可以考虑减重手术治疗。可选适应症：BMI32kg/m,有或无合并症的2型糖尿病，可行胃肠减重手术。慎选适应症：BMI 2832kg/m且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术。暂不推荐： BMI 2528kg/m，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性90cm,女性85cm）,且至少有额外的下述2条代谢综合征组分：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压。手术应在患者知情同意情况下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为纯粹的临