房颤卒中预防现状和指南

中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读,1,心房颤动（房颤）是最常见的心律失常,AF是最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的住院事件的三分之一 1 40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生AF (男性：26%，女性 23% )4,1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:19792030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2010;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:11925; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2004;110:1042-653,2,房颤是一种高发疾病16抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA) 研究 美国的患病率估计在1左右1在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7 在中国， 房颤患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8，总共约800万人,1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008,房颤的患病率,中国房颤患者人数高达800万，且日趋增加,胡大一,等.中华全科医师杂志. 2006;5(1):5-7.J Epidemiol 2008; 18(5):209-216,4,年,* 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据19802000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线),Miyasaka et al. Circulation 2006,未来房颤数量预计将明显增加,Lip GY, et al. Chest. 2012 Mar 29. Epub ahead of print Fang MC, et al. Circulation. 2005;112:1687-1691.,房颤相关性卒中的流行现状,阵发性房颤,永久性房颤,卒中的年发生率(%),AF患者卒中总体发生风险增高5倍所有卒中的1520是由AF导致的。AF患者每年卒中发生率约为34AF相关卒中往往尤其严重、致残，1年内死亡率最高达50心源性卒中的30天死亡率可达 25%无论是阵发性AF还是持续性AF，患者发生卒中的风险是一样的卒中亦可在无症状的房颤患者中发生即便是接受节律控制，房颤患者仍然存在较高的卒中风险,Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123.,低危,中危,高危,1086420,卒中是房颤的最常见并发症之一,一项以人群为基础的研究，选取了中国13个省份14 个自然人群中的29079人进行整群抽样调查, 以了解在中国大陆地区房颤的患病率和危险因素。,Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16.,5倍,中国房颤患者卒中发生风险是非房颤患者的5倍,中国房颤相关性卒中的流行现状,Framingham 心脏病研究 (N=5,070),1.5%,2.8%,23.5%,9.9%,p40,4049,6069,50-59,7079,80,HU D, et al. Chin J Intern Med, 2003; 42: 157-161,Wei JW, et al. Stroke. 2010 Sep;41(9):1877-83,中国卒中护理与治疗的质量评定(ChinaQUEST)研究中国37个城市62家医院的卒中患者(年龄15岁)（n=6354）,12,中国房颤患者的卒中约89为缺血性卒中,1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.,房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关,患者百分比 (%),临床残疾1,60,40,0,50,30,20,10,严重的四肢无力,卧床不起,P0.005,P0.0005,致命性卒中 (%),卒中后30天死亡率2,30,20,0,25,15,10,房颤相关性卒中(N=103),非房颤相关性卒中(N=398),P6 分钟，频率190 bpm）分组研究终点: 从3个月起随访脑栓塞与全身其他的栓塞事件的发生,研究方案,脑栓塞或全身其他的栓塞事件发生风险：0-3个月时有AT/AF患者较无AT/AF患者风险比为2.5倍,随访年数,Cumulative Hazard Rates,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,# at Risk,Year 0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,+,_,261,249,238,218,178,122,2319,2145,2070,1922,1556,1197,RR=2.4995%CI 1.28-4.85P=0.007,0-3月时Device检测到AT/AF组,0-3月时Device未检测到AT/AF组,研究结果,检测到AT/AF组和未检测到AT/AF组不同事件发生率比较,研究结果,既往无AT/AF病史的起搏器和ICD患者, 如果起搏器检测出房性心律失常，那这些患者的卒中风险将增加2.5倍.即使是短暂或无症状的AF事件也将导致卒中风险显著增加.研究显示利用植入的起搏器获得诊断信息, 临床医生可以早期获知患者的卒中风险,主要研究结论,最新指南提出：起搏器房性心律失常诊断功能的临床意义,Healey JS, et al.和Glotzer TV, et al.的研究都指出心房和双腔起搏器的诊断功能可以检测到之前没有发现的房颤事件，从而可以根据患者中风的风险进行适当的抗栓治疗。,22,2012 HRS/ACCF Expert Consensus Statement on Pacemaker Device and Mode Selection,中国房颤相关性卒中患者的年费用,23,胡善联等，to be published,房颤相关性卒中患者的64.4为直接费用，其中61.5来自急性住院期，而其中占比最高的为药物费用。*间接费用包括提前退休、误工、卒中导致的家庭成员误工等。,减少卒中是降低死亡率的重要措施,抗凝是降低卒中及死亡率的关键,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,24,与房颤相关的卒中是可以预防的,2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂（VKA)进行预防(INR 2-3)1对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗2一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率1,缺血性卒中,全因死亡,67%,26%,1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906,25,26,误差范围 = 95% 置信区间; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅 (RRR),华法林显著降低AF患者卒中发生风险达64,RRR 64%(95% CI: 4974%),Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767,26,华法林预防房颤相关性卒中的疗效显著优于阿司匹林,Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767,误差范围 = 95%置信区间; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR),RRR 38%(95% CI: 1852%),27,存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢,华法林存在临床使用局限性,需要剂量调整和监测INR,需要与注射用的抗凝药物重叠使用,关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0,INR,华法林的局限性,29,我国房颤患者的抗血栓治疗：现状,接受抗血栓治疗的房颤患者比例低极少数房颤患者接受了华法林治疗极少数患者接受INR监测华法林治疗强度低(INR 1.6-2.5)卒中危险分级使用不足,中国房颤患者抗凝治疗率非常低,N=11,409ATRIA cohort(managed care system, California, USA)Go AS, et al.JAMA 2003;290:2685-2692,N=5,333EuroHeart surveyNieuwlaat R, et al.Eur Heart J 2005;26:2422-2434,N=29,079 房颤 Epi Study China胡大一等. 中国心房颤动现状的流行病学调查结果发布 2006,华法林 = 维生素K拮抗剂,阿司匹林,31,中国口服抗凝药物的使用率甚至低于非洲与印度,OAC = 口服抗凝药物; TIA = 短暂性缺血发作Healey J et al. ESC 2011; e-slides available at /eslides/view.aspx?eevtid=48&fp=1355 (accessed September 2011),32,100,80,60,40,20,0,北美,OAC 使用, CHADS2 2 (% 患者),*与北美相比：P0.005,南美,西欧,东欧,中东,非洲,印度,中国,亚洲,伴有房颤病史的患者,CHADS2: 充血性心力衰竭、高血压、年龄75 岁、糖尿病、既往卒中或TIA病史 (2),*,*,*,*,*,*,*,33,中国房颤患者华法林抗凝治疗的INR达标率也低于国际水平,薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8.,广东省心血管病研究所的1650例房颤住院患者(n=1095华法林治疗者),33,34,最新国内国际房颤指南,2010 年ESC房颤指南2012 年最新ESC房颤指南更新2012 年美国胸科医师协会ACCP房颤抗栓指南2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识,34,2010年 ESC指南卒中危险分层评分扩展,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,35,2010 ESC 房颤指南抗栓治疗,华法林目标INR：2.03.0Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,36,对AF患者进行卒中风险评估的重要性,抗血栓治疗可降低AF患者的卒中风险，但也会带来出血并发症风险伴有高卒中风险的患者的卒中发生率的绝对降幅最大高危患者可从积极的抗血栓治疗中受益伴有不同卒中风险的人群接受抗血栓治疗后均有可能出现大出血并发症低风险患者从口服抗凝治疗获得的受益可能难以超越出血风险，因此需要谨慎评估,37,van Walraven C et al. JAMA 2002;288:24418; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2003;163:93643,38,2012年8月最新ESC房颤指南更新,38,修订了以下五个部分：抗凝治疗左心耳封堵用于复律的抗心律失常药物用于控制心律的抗心律失常药物左房消融术,39,2012ESC指南更新卒中风险评估: CHA2DS2-VASc,39,Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,2012ESC指南更新新型口服抗凝药物,40,*尚未批准; INR = 国际标准化比值; OAC = 口服抗凝药; VKA = 维生素 K 拮抗剂 Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,2012ESC指南更新抗凝选择,ASA氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用ASA抗血小板治疗有效性有限，故应只考虑用于拒绝接受OAC治疗或者由于非出血原因而不耐受OAC治疗的患者。如果患者有OAC或抗血小板治疗的禁忌征，可以考虑左心耳封堵或切除实线 = 最佳选择; 虚线 = 替代选择*包括风湿性疾病或人工瓣膜; ASA = 乙酰水杨酸; NOAC = 新型口服抗凝药; VKA = 维生素 K 拮抗剂Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,41,42,美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版对房颤患者的抗栓治疗推荐(一),You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S,*目标范围是国际标准化比：2.03.0,42,美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版对房颤患者的抗栓治疗推荐(二),You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S,*目标范围是国际标准化比：2.03.0,43,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识抗栓治疗推荐,已有确凿的研究证据表明，以华法林进行规范化抗凝治疗可以显著改善房颤患者的预后血栓风险较低（CHADS2评分0 1 分）者可考虑选择阿司匹林治疗，但这一建议缺乏充分证据新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择。主要适用于非瓣膜性房颤患者。,44,胡大一等，心脑血管病防治.2012;12(3):173-177,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识抗栓疗法的应用,只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。目前卒中风险的CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的评估工具我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测INR，或INR 保持在无效的低水平（1.3 1.5）。本共识推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0 3.0）。目前并无证据显示中国患者需要采用较低的INR目标值。由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂