HIV感染患者的肺部并发症

HIV感染患者的肺部并发症,复旦大学附属华东医院瞿介明,AIDS患者肺部并发症列表,HIV感染的分类和常见肺部并发症,获得性病毒感染1.原发性HIV感染2.无症状HIV感染（ CD4+ 500 /mm3 ）3.早期症状性HIV疾病（ CD4+ 200-500/ mm3 ）：支气管炎、肺炎（社区获得性病原体：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体等），Kaposi肉瘤，肺结核4.晚期症状性HIV疾病（CD4+ 50-200/mm3）：PCP、播散性鸟型分枝杆菌感染、淋巴瘤、Kaposi肉瘤5.进展期HIV疾病：可出现所有AIDS相关的机会性感染和恶性肿瘤，如播散性鸟型分枝杆菌感染等,一、社区获得细菌性肺炎(CAP),发病率是免疫正常人群的4.3-6倍死亡率是其4倍多更容易出现菌血症（50-80）最常见的病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌部分处于AIDS进展期的或者收治入院的患者可以出现铜绿假单胞菌感染,CAP的危险因素,静脉使用药物低CD4+细胞计数（尤其当计数200/mm3时）吸烟之前曾患PCP吸毒,CAP临床特点,临床表现和正常人群CAP相似起病要比PCP或其他机会性感染急实验室：白细胞升高、LDH升高，（A-a）O2升高X线：片状支气管肺炎，段或叶的实变伴支气管充气征，部分患者可以出现间质性浸润特异性诊断依赖细菌学的培养（痰、血、胸水、呼吸道分泌物）治疗：2/3代头孢菌素，如效果欠佳，可考虑加用SMZ-TMP，痰培养如果阴性可考虑行纤支镜检查；如果怀疑为G-细菌，加用抗铜绿假单胞菌的抗生素,马红球菌 肺部感染,是一种细胞（巨噬细胞）内、需氧、革兰阳性的多形性杆菌马或其它农场动物的一种肺部致病菌，在人类感染中，83-88是肺炎在AIDS患者中,马红球菌可引起致命的肺部和肺外感染起病隐匿，常伴发热、咳嗽咳痰，近半数有胸膜炎典型的胸部X线可见局灶性浸润，其中3/4伴空洞，在CT上尤其明显；实质性改变常伴随渗出特异性诊断依赖细菌培养治疗：红霉素1g q6h iv+利福平600mg qd iv 持续2-6w，其后用口服剂型4-6月，也可选用万古霉素1g q12h,奴卡放线菌肺部感染-临床表现,咳嗽、咳痰、发热、体重减轻和全身不适，也可出现气急和胸膜炎部分病人出现播散性感染，比如累及脑X线可见局灶浸润或者大小不同的结节；空洞很常见，可出现渗出性胸膜炎当HIV阳性患者出现脑内脓肿同时伴随其它临床和影像学改变可提示该菌感染。（其他AIDS相关的疾病表现为脑脓肿和肺部浸润性空洞改变曲菌）,奴卡放线菌肺部感染,诊断： 肺部分泌物的革兰染色可能找到分枝的、珠状的、G+丝状体，确诊有赖于培养，需要2-4周。一旦肺部感染确定，需要认真评估有无CNS或其他部位的播散感染治疗： 磺胺甲基异噁唑，6-8g qd，分四次给药。监测血药浓度使处于100-150ug/ml。也可以用SMZ-TMP，15-20mg/kg qd，分两次给药。,二、病毒感染,巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）,巨细胞病毒（CMV）,CMV很少单独引起肺炎，往往是跟其他病原体合并致病，比如PCP单独致病者会出现发热、不适、疲劳、肌痛、心动过速和干咳诊断：BAL中找到CMV的意义还不确定。在特征性临床表现并且排除其他病原体的感染基础上才可以诊断CMV的原发感染，经支气管镜肺活检有助于诊断治疗：如为CMV单独感染，可用更昔洛韦5mg/kg q12h iv 14天，继之5mg/kg qd iv。如为CMV合并其他感染比如PCP，需要同时治疗其他原发病原体。,单纯疱疹病毒（HSV）,比较少见往往为疱疹性气管支气管炎或血源性播散确诊：临床表现+呼吸道分泌物中分离到HSV治疗可用阿昔洛韦 10mg/kg q8h iv 10-14d，并根据肾功能调节用药剂量,三、分枝杆菌感染,结核分枝杆菌（ MTB ）鸟型分枝杆菌（MAC）,结核分枝杆菌（ MTB ）,HIV感染早期即可能出现感染（平均CD4+计数为345cells/mm3）是世界范围内HIV阳性患者最重要的致死性的机会性感染增加其他机会性感染率，缩短寿命，增加死亡率在HIV阳性患者中体内结核的再次活动高达每年10,MDR-TB感染-危险人群,静脉药物使用者 无家可归者 海地人、入狱者 在开放性医院病房居住者 （其中TB阳性患者和HIV阳性患者共处一室）,MTB感染-临床特点,大致根据CD4+细胞计数将感染TB的HIV阳性患者分为两类早期（高CD4+计数）：症状、胸部X线检查包括发病常见部位和特点都跟免疫正常的结核病患者相似；结核菌素试验可以阳性（40-80）；组织病理学可见肉芽肿性改变晚期（ CD4+计数通常低于200/mm3） ： 病变往往播散；结核菌素试验几乎都是阴性；胸部X线改变不典型，出现弥散性改变或较低肺叶网状结节性间质性浸润或者粟粒状病变、纵隔或肺门淋巴结肿大，部分病人X线甚至可以正常；组织病理学可见大量增殖肉芽肿（病菌很少或无）。,MDRTB感染-诊断,如果皮肤结核菌素试验阳性并且患者临床表现符合TB，则应在等待确诊依据后按照活动性结核病处理痰涂片和培养有助于确诊纤支镜检如有肺外累及，可行肺外活检、血分枝杆菌培养,MDRTB感染-治疗,多药联合，根据药敏调整，DOT药物相互作用：利福平和HIV蛋白激酶抑制剂、某些非核酸类逆转录酶抑制剂合用可能导致利福平血药浓度升高、酶抑制剂血药浓度降低部分病人在用抗逆转录病毒治疗过程中出现了特殊反应，包括胸膜渗出增加（常含有较高中性粒细胞）、淋巴结肿大加重和发热。但是这不以意味着TB的加重，激素治疗有效。,MDRTB感染-治疗,未开始行抗逆转录病毒治疗的病人，抗TB方案同一般人群。已开始行抗逆转录病毒治疗的患者，可以采用6M方案，用利福布丁（加用indinavir或nelfinavir或amprenavir）代替利福平；或以链霉素为基础的9M方案。MDRTB至少采取5-6个药联合治疗，并根据药敏调整。,鸟型分枝杆菌（MAC）,在缺乏有效抗病毒治疗和药物预防的HIV阳性患者中发病率达18-43该细菌在环境中广泛分布，可通过吸入或消化道感染当CD4+细胞计数450 IU/L强烈提示PCP感染，如果LDH正常则常需要考虑为其他诊断在确诊为PCP 的患者，LDH有助于评估预后，过高则预后差,卡氏肺孢子虫-放射学表现,6-23的PCP患者肺部X线正常最常见的改变是双侧弥散性肺浸润，可以进展成肺泡实变其他病变还可以表现为局限性的浸润、囊性改变（多发生于上叶），空洞性结节胸腔积液少见吸入戊烷脒预防治疗的患者易发生于肺尖部浸润，可伴囊性改变,PC诊断技术或方法方法 阳性率 并发症咳痰 差 导痰 30-75 BAL 50 出血，发热 （95%AIDS） 支气管痉挛BAL/TBLB 90 同BAL+气胸OLB 95% 漏气、创伤、 麻 醉意外PNA 60% 气胸、出血,卡氏肺孢子虫-治疗,羟乙基璜酸戊烷脒：4mg/kg，静滴，qd，14d，总剂量不超过56mg/kg复方磺胺甲噁唑：推荐为首选方案；可静滴或口服，14d其他：氨苯砜、三甲曲沙等辅助治疗：糖皮质激素可减少低氧血症和呼吸衰竭的发生率,五、原虫,弓形虫,弓形虫,一小部分HIV感染者会出现弓形虫的肺累及症状往往非特异，包括咳嗽、气急和发热等治疗：磺胺嘧啶+乙嘧啶+叶酸或克林霉素+乙嘧啶+叶酸,六、肺部恶性肿瘤,kaposi肉瘤淋巴瘤肺癌,kaposi肉瘤（KS）,kaposi肉瘤患者中累及肺部的占20-40。在患皮肤粘膜KS的患者中，如果出现肺部症状，1/3是由肺部KS导致。恶性肿瘤可以阻塞气管和支气管；可以阻塞淋巴回流导致肺水肿，和大量的渗出性胸腔积液；导致肺实变和出血。,kaposi肉瘤-临床表现,肺部KS大部分伴发皮肤粘膜KS劳力性呼吸困难、咳嗽，咯血为相对特异性表现肺外KS如出现呼吸道症状：其中40为肺部KS或肺部KS伴机会性感染所致，60是其他原因；单纯从临床表现和影像学改变来鉴别是否存在肺部KS非常困难影像学：结节状浸润伴纵隔淋巴结肿大；部分患者表现为间质性改变，与PCP鉴别困难诊断： 诱导痰液或者纤支镜检；很多患者在内镜下可以观察到特异性病变,kaposi肉瘤-治疗,所有的KS 患者都需要接受强效抗逆转录病毒治疗（ Potent effective antiretroviral therapy ）部分病人需加用针对KS的特异性治疗：1.威胁生命的疾病（通常累及肺部）2.系统性KS 3.影响外观的损伤 4.阻止疾病进展 针对KS的治疗：局限性治疗（放射治疗、冷冻疗法）和系统性治疗（-IFN 和系统性化疗）,其他肺部恶性肿瘤,淋巴瘤比较少见肺癌：吸烟或暴露于吸烟环境是HIV阳性患者肺癌的主要危险因素和致病原因；在HIV阳性患者中，肺癌的发病率升高，发病年龄提早，其中非腺癌比例很高。肺癌的诊断常常早于HIV感染的确诊；就诊时症状往往已经非常典型,七、原发性HIV相关疾病,淋巴细胞间质性肺炎非特异性间质性肺炎（NSIP）原发性肺动脉高压气胸,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,在13岁的HIV阳性患者中最常见30-50在围产期感染HIV的儿童可发生此种疾病发病可能与EB病毒和HIV同时感染有关X线：双肺网状结节性浸润，可累及全肺，下肺叶尤其明显BALF中CD8+细胞为主,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,诊断：特征性的表现+发病年龄+危险因素+胸部影像示网状结节性间质性浸润+纤支镜检排除其他机会性感染治疗：强的松、抗逆转录病毒治疗、静脉使用免疫球蛋白可能有效,非特异性间质性肺炎（NSIP）,病因和发病机制不明在成人HIV阳性患者中远较LIP多见组织学检查：肺部小圆细胞间质性浸润，主要由CD8+构成X线：双肺网状结节性间质性浸润；约14的病人可以正常,非特异性间质性肺炎（NSIP）,诊断：排除性的诊断，即特征性的症状和影像学改变+纤支镜、BAL、经支气管肺活检未发现组织学异常+延长孵育时间后培养持续阴性治疗：该病变通常较稳定，极少需要治疗,“原发性”肺动脉高压,HIV感染患者肺动脉高压的发病率明显升高机制不明，未发现与HIV的直接感染有关的证据临床表现：非特异，胸痛、气短、劳力性呼吸困难，及右室上举、P2亢进等,“原发性”肺动脉高压,X线：正常或提示肺动脉高压心超可发现肺动脉压升高。右心导管及肺动脉造影可以排除慢性肺栓塞治疗：和非HIV感染者患肺动脉高压相似，依前列醇(epoprostenol)对其有效,气胸-病因,主要是由于HIV患者的胸膜下坏死性肺炎或继发于PCP的肺大疱HIV患者行纤支镜、刷检、经支气管肺活检并发