肺血栓栓塞症的治疗与监护

肺血栓栓塞症的治疗及监护,伍燕兵,什么是肺栓塞？,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) 本课程讲授内容肺梗死(pulmonary infarction,PI)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT,DVT与PTE,下肢静脉血栓,PTE栓子来源,PTE是DVT的合并症下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%右心室 3.15%多径路 8%左右,PTE的病理转归,血栓溶解 8-180天机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死 肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢影响临床结果,（一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响,阻塞20-30% : PAP开始升高阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,2. 对心脏的影响,右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,（二）对肺及呼吸功能的影响（1）,栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失调肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降,PTE的分型,1大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。,PTE的分型,非大面积PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,PTE的治疗,一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓和抗凝治疗介入治疗手术治疗,一般性治疗,卧床镇静穿刺部位,生命支持治疗,氧疗：鼻导管、面罩吸氧呼吸支持：如果出现严重呼吸衰竭循环支持：血压,溶栓治疗,链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点1224h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点1224h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2h,溶栓治疗,治疗后监测PT或APTT回缩至正常2倍时，抗凝,PTE的溶栓治疗,如何把握PTE溶栓治疗的适应证？对所有PTE患者，应进行快速的危险分层（1C）对于明确存在血流动力学异常者，推荐溶栓治疗，除非存在禁忌证（1B）大量的研究结果表明，与抗凝治疗比较，溶栓治疗组血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血发生率也有所增加。,PTE的溶栓治疗,如何把握PTE溶栓治疗的适应证？对于某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议溶栓治疗（Grade 2B）是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估。,PTE的溶栓治疗,如何评价高危？一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症；查体提示右心功能不全体征；肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶；心脏超声提示右心功能不全；胸部CT提示右心增大，右室直径左室直径的90%；,PTE的溶栓治疗,如何评价出血风险？颅内病变；严重高血压；近期创伤或手术,PTE的溶栓治疗,溶栓方案的选择？各种方案的比较研究发现：长时间给药方案（12h）者出血几率增加；2h给药者血栓溶解更为迅速；2h给药方案中，链激酶与r-tPA比较，疗效和安全性无显著差异；与经外周静脉给予溶栓药物相比较，经导管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血几率增加；,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗方案的推荐建议：对于急性PTE，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给药，而不是经导管溶栓（1B）推荐短程给药（如2小时），而不是长程给药（如24小时）1B,抗凝药物,间接抗凝药物普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux、生物素化依达肝素直接抗凝药物直接凝血酶抑制剂hirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran直接Xa因子抑制剂Rivaroxaban、Apixaban,抗凝治疗,UFH予20008000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时之内使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。,抗凝治疗,LMWH,普通肝素分子量300030000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。LMWH与普通肝素比较：分子链短，不能同时与AT、凝血酶结合，抗X/II增加；与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测；与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经肾清除；与血小板、PF4结合减少，因此，HIT发生率更低；与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低；,抗凝治疗,Nadroparin钙（速碧林）：86 anti-a IU/kg皮下注射，q12h，连用10天； 或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100 IU。Enoxaparin钠（克赛）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。Dalteparin钠（法安明）：200 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000 IU。Tinzaparin钠：175 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。,fondaparinux,合成戊多糖在VTE的初始治疗和预防中，至少与LMWH、普通肝素一样的有效性和安全性；可用于HIT患者，肾功能不全者（CCr30ml/min）禁用固定剂量，每天一次注射,无需监测VTE预防：2.5mg SC QD；VTE治疗：体重50100kg者：7.5mg SC QD体重100kg者：10mg SC QD,抗凝治疗,华法令：13天内使用35mg每日监测PT-INR 至23使用36个月，可延长至12个月或终生,直接抗凝药物,直接凝血酶抑制剂Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性被批准用于HIT患者Hirudin具有抗原性， bivalirudin与其有交叉抗原反应， argatroban无抗原性；直接X因子抑制剂Rivaroxaban、 Apixaban,抗凝治疗的疗程 ？,对于无明确危险因素的PE患者，推荐至少3个月的VKA治疗（1A） 对于复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗（ 1A）对于长期抗凝治疗的患者，应定期评估其继续治疗的风险-受益比 对于合并恶性肿瘤的VTE患者，推荐VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除（ 1A），推荐在最初36月应用LMWH治疗（1A）。,机械预防措施,优点不增加出血风险可增强抗凝剂血栓预防的效果不足机械性预防的研究较少、样本量小对高危患者的预防作用不如药物预防机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用（Grade 2A）对于应用机械性血栓预防措施的患者，推荐给予密切的关注，以确保患者能够正确的坚持应用（Grade 1A）,抗凝治疗患者的围手术期管理,进行有创操作时是否应停用抗凝药物？权衡血栓栓塞与出血的相对风险对于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口服促凝剂（1B级） 对于对于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）对于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）。 多数研究表明，以上操作中，继续应用VKA与停药相比，大出血发生率无差异，具有临床意义的出血发生率增加,抗凝治疗患者的围手术期管理,进行有创操作时如何停用抗凝药物？术前需暂时停用VKA并使INR达正常范围的患者，推荐在术前5天左右停用VKAs，（1B级） 对于术前需暂时停用VKA，且术前1-2天INR仍处于较高水平（1.5）者，建议给予小剂量（如1-2mg）维生素K口服，使INR达正常值（2C级）对于接受VKAs抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐小剂量（2.5-5.0mg）维生素K静脉注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停VKA期间给予治疗剂量的皮下注射LMWH或静脉注射UFH过渡治疗（1C级）,术前,应用治疗剂量的 LMWH过渡的患者，推荐术前24小时应用最后一次LMWH，（1C级）；术前最后一次LMWH，推荐应用半量LMWH，而非全量（1C级）。应用治疗剂量IV UFH过渡的患者，推荐术前约4小时停用UFH，（1C级）。,抗凝治疗患者的围手术期管理,术后何时恢复抗凝治疗？推荐根据出血风险及术后止血功能恢复情况，决定恢复抗凝的时机，而非对所有患者均采用固定的时间间隔 较小手术，如止血功能恢复，建议术后24h恢复抗凝治疗较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，推荐治疗剂量的LMWH/UFH推迟至术后48-72小时,特殊类型静脉血栓的治疗,上肢DVT如何处理？对于急性上肢DVT，推荐应用同下肢DVT同样的治疗方案（1C）；大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心静脉置管有关，建议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（2C）；对于大部分和中心静脉置管相关的上肢DVT患者，当导管拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于3个月（2C）。,特殊类型静脉血栓的治疗,输液所致血栓性静脉炎如何处理？建议口服双氯芬酸或者其他非甾体抗炎药物(2B),局部应用双氯芬酸凝胶 (2B)或者肝素凝胶(2B)，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。,特殊类型静脉血栓的治疗,浅表静脉血栓如何处理？对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少4周预防剂量或者中等剂量的LMWH(2B)，或者中等剂量的UFH 建议也可应用VKA替代4周的LMWH或UFH治疗（INR范围2.03.0），但需先和UFH或LMWH重叠5天不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物；对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗。,监护,生命体征病情变化下肢血栓并发症,什么是HIT？,是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为：肝素依赖性抗体的产生血小板减少血栓栓塞事件发生,HIT发生机制是什么？,肝素依赖性抗体与血小板表面的Fc受体结合，血小板被清除；抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血小板为凝血因子复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的发生,如何诊断HIT？,存在HIT抗体同时存在以下条件之一：血小板较基础值下降超过30%，即使血小板绝对值仍150109，且不能用其他原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数的最高值）静脉或动脉血栓栓塞；（约25%的HIT患者，出现在血小板减少之前 ）肝素注射部位的坏死样皮损；注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发热、心动过速、呼吸困难等； 单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单纯存在抗体，没有血小板减少，都不能诊断HIT。,HIT,如何检测HIT抗体？PF4依赖酶联免疫吸附测定;洗脱血小板激活分析; 哪些患者容易发生HIT？主要危险因素包括：应用普通肝素4d；近3月内曾应用普通肝素；普通肝素LMWH；术后患者内科患者产科患者,HIT,HIT发生率如何？根据不同人群，发生情况不同预计HIT发生率1%：术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素4d预计HIT发生率0.1%1%：内科或产科患者应用普通肝素4d；内科或产科患者初始应用普通肝素后，改用LMWH；术后患者应用LMWH4d,如何监测血小板计数？,对于应用治疗剂量UFH的患者，建议在第4至14天内（或直至停用肝素），至少每隔2-3天进行血小板计数（2C级）过去100天内曾应用UFH的患者，推荐在肝素治疗24小时内复查血小板计数（1C级）,对于HIT患者，如何治疗？,对于高度可疑HIT患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用另一种非肝素抗凝剂（danaparoid1B级、hirudi