诊断学16-心肌缺血心肌梗死

心肌缺血与心肌梗死重庆医科大学第五临床学院,心肌缺血,心肌缺血，是指心脏的血液灌注不足，导致心肌缺氧，心肌能量代谢异常，不能维持正常工作的一种病理状 态。,心肌缺血通常发生在冠状动脉粥样硬化基础上，缺血发生时 , 影响心肌的复极功能 , 从而产生 STT 向量的改变。分为缺血型及损伤型改变。,缺血型心电图改变,表现为T波改变 心内膜下缺血高大直立T波 心外膜下缺血T波倒置,心内膜下心肌缺血-T波对称性高耸,心内膜缺血：这部分心肌复极时间较正常时更加延长 使原来存在的与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极 向量减少或消失 致使T波向量增加 出现高大直立T波,心外膜下心肌缺血T波对称性倒置,心外膜缺血：心肌复极顺序 逆转即心内膜先复极膜外电位为正 , 但缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对负性； 出现与正常方向相反的 T 波向量，出现倒置T 波。,损伤型心电图改变,表现S-T段改变心肌损伤（myocardial injury）时，ST 向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤：ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST 段压低；心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）： ST向量指向心外膜面导联，引起ST 段抬高,ST段下移 下斜型 水平型 上斜型ST段抬高 多为一过性,缺血损伤性ST段改变图例,ST段下移,T波异常,变异性心绞痛损伤电流,心绞痛发作前,心绞痛发作时,急性冠状动脉供血不足时出现的ST段下移,心 肌 梗 死,急性心肌梗塞,是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞引起心肌坏死。,冠状动脉供血,左前降支：左室前壁 侧壁前室间隔左回旋支：左室侧壁 左房左室下壁后壁 少数右冠状动脉：右室壁左室后壁 多数左室下壁 多数,心电图改变, 特征性改变病理性Q波（坏死性改变）ST段弓背向上抬高（损伤性改变）T波倒置（缺血性改变） 有一定演变规律 定位诊断,缺血型改变 内膜 高大直立T波 外膜 T波倒置 损伤型改变 外膜或透壁性缺血 ST段弓背向上抬高（损伤电流） 坏死性改变 病理性Q波 Q波或QS波 Q波的深度大于同导联 R波的1/4 时间超过 0.04秒,病理性Q波产生机制 坏死区心肌细胞没有电活动,不再产生心电向量,正常心肌照常除极,产生一个与梗死部位相反的综合除极向量,形成病理性Q波。,病理性Q波,心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞不同时期的演变,常见心肌梗死的定位诊断,前间壁梗死 V1V3导联 前壁梗死 V3V5导联急性广泛前壁梗死 V1V5或V6急性下壁心肌梗塞 AVF侧壁梗死 I AVL V5 V6 右室壁梗死 V3R V5R,急性前间壁心肌梗塞 V1 V2 V3,急性下壁心肌梗塞 AVF,急性广泛前壁梗死：V1V4导联,侧壁梗死 I AVL 或 V5 V6 导联,后壁梗死 V7 V8 V9导联,急性心肌梗塞分类,按有无波分1、波型 如前所述2、 非波型 不产生病理性波。多为非透壁，可为透壁性，心电图为ST段抬高或压低或T波倒置，规律性演变。,按有无ST段抬高分（现在） 体