《教学查房甲肝》PPT课件.ppt

甲型肝炎 1 病史2 病原学3 流行病学4 传播途径5 临床表现6 实验室检查7 甲肝易感人群8 治疗9 预防措施 主要内容 1988年上海市甲型肝炎流行 计有29万人患病 医院爆满 不得不在各单位开办临时病床 上海这次甲型肝炎流行并非是由于甲肝病毒变异所致 上海市人群在对甲型肝炎免疫力下降的基础上 居民习惯生食已被甲肝病毒污染的毛蚶是造成流行的主要原因每只毛蚶每日能过滤40升水 将甲肝病毒在体内浓缩并贮存 南方沿海省市居民喜吃毛蚶 习惯只将毛蚶在开水里浸一下 蘸上调料食用 味道鲜美 但病毒不能被灭活 可在食用者中引起甲型肝炎流行 上海甲肝流行 毛蚶 是魁蛤目魁蛤科毛蚶属的一种 主要分布于西太平洋的日本 朝鲜 中国沿岸 以中国渤海和东海近海较多 常栖息在浅海沙底 毛蚶带有甲肝及其他多种病菌 食用后易引起消化道疾病 严重的甚至危及生命 2013年9月 上海市出台了 上海市人民政府关于禁止生产经营食品品种的公告 诸如毛蚶 银蚶及炝虾等水产品被彻底纳入 禁食 行列 甲型病毒性肝炎 简称甲型肝炎 甲肝 是由甲型肝炎病毒 HAV 引起的 以肝脏炎症病变为主的传染病 主要通过粪 口途径传播 临床上以疲乏 食欲减退 肝肿大 肝功能异常为主要表现 部分病例出现黄疸 主要表现为急性肝炎 无症状感染者常见 任何年龄均可患本病 但主要为儿童和青少年 成人甲肝的临床症状一般较儿童为重 冬春季节常是甲肝发病的高峰期 本病病程呈自限性 无慢性化 引起急性重型肝炎者极为少见 随着灭活疫苗在全世界的使用 甲型肝炎的流行已得到有效的控制 此次教学查房的患者出现了疲乏 食欲减退 肝功能异常为以及黄疸 定义 一 甲型肝炎病原学1 形态结构与分子生物学小RNA病毒科嗜肝病毒属直径27 32nm无包膜 球形 由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒内含单股正链RNA 7500个左右核苷酸负染后镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态 实心者为完整病毒 具有传染性 空心者则无传染性 但具有抗原性 病毒表面有32个亚单位结构 称壳粒 每个亚单位具有4个多肽 分别为病毒蛋白VP1 VP2 VP3和VP4 其中VP1基因主要为病毒核壳蛋白基因 含有产生中和抗体的抗原决定 一 甲型肝炎病原学根据病毒核苷酸序列分析 人类HAV分为四个基因型 和 型 人类HAV基因之间核苷酸异源性约为15 25 尽管HAV各基因型之间存在一定的核苷酸序列差异 但其抗原性相似 故HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统 HAV主要在肝细胞的胞浆内复制 释放进入胆汁 并随粪便排出体外 一 甲型肝炎病原学2 抵抗力较一般肠道病毒抵抗力强在淡水 海水 污水 泥沙毛蚶等水产品中存活数天至数月 HAV易通过食物和水在人群中传播 一 甲型肝炎病原学3 消毒灭菌HAV在体外抵抗力较强 在 20 条件下保存数年 其传染性不变 能耐受56 30分钟的温度及PH3的酸度 加热煮沸 100 5分钟或干热160 20分钟 紫外线照射1小时 氯1mg L30分钟或甲醛 1 4000 37 72小时均可使之灭活抵抗力强于肠道病毒属病毒3 福尔马林5min均可灭活 70 乙醇3min部分灭活 不耐受冷冻干燥 对紫外线敏感 二 甲型肝炎的流行病学一般认为本病无慢性甲肝病毒携带者 但近年发现急性甲型肝炎有迁延不愈者 1988年上海甲型肝炎流行后期 有1 5 18 5 呈慢性病程 追踪256例急性甲型肝炎 有17例临床治愈后复发 抗 HAVIgM阳性 粪中又检出甲肝病毒 HAV 本病在农村10岁的儿童约80 已感染HAV 而一些大城市10岁儿童仅15 具有对HAV的免疫力 感染HAV的年龄后移 故成人甲型肝炎发病日渐增多 如1988年上海甲型肝炎暴发流行24万余人发病 20 39岁年龄组高达89 5 本次教学查房患者为37岁 二 甲型肝炎的流行病学中国的甲型肝炎流行情况仍然十分严峻 是甲肝的高发区 根据1992年全国29个省 自治区和直辖市病毒性肝炎血清流行病学调查结果 中国人群的甲肝平均感染率达80 9 以农村高于城市 84 1 76 3 长江以北高于长江以南 86 7 75 5 西部地区高于中 东部地区 86 7 79 8 为特征 农村15岁以下 城市25岁以下青少年仍是最易患甲型肝炎的人群 二 甲型肝炎的流行病学1993年 2001年间 疾病监测 中 全国乙类传染病疫情动态情况简介 提供的数据显示 中国平均每年24万人罹患甲型肝炎 发病率高达21 4 10万 专家估计实际情况远高于统计数字 每年病毒性肝炎的患者可能为240万 而甲型肝炎就占一一半左右 达120万 年 我国人群甲肝抗体流行率总体上约为80 但在大城市和发达的江浙皖沪等地 人群易感者正逐年增加 有暴发流行的可能 这种危险将长期存在 三 传染源感染甲肝病毒的人 包括急性期病人 亚临床型感染者和隐性感染者 这位患者为急性感染 四 传播途径甲型肝炎主要经粪 口传播 常有以下几种方式 1 经水传播 这是引起甲肝暴发流行的主要传播方式 多发生于暴雨和雨季之后 患者的粪便 唾液 呕吐物等排泄物因雨水的冲刷污染来周围环境 尤其是水源 在卫生条件比较差的农村 由于无自来水设施 人们多引用井水 河水或沟塘水 当身体抵抗力减弱又饮用被污染的水后 极易引起感染 并出现暴发流行 四 传播途径2 日常生活接触传播 这是甲肝最主要的传播方式 此种传播途径经常发生在卫生条件差 居住拥挤的地方 主要通过患者粪便污染的手 用具 餐具 玩具 衣服等 直接或间接经口传播 如在托儿所 幼儿园 学校和军队中的发病 3 经食品传播 主要是食用了被污染的食物引起 特别是未经蒸煮就生吃的瓜果与蔬菜 或煮的半生半熟的贝壳类海产品如牡蛎 蚬子 哈蜊和毛蚶等 4 苍蝇和蟑螂也是传播本病的重要媒介 我科室位置特殊 容易产生蟑螂 所以要做好防蟑螂措施 此外 患甲肝的饮食从业人员污染食物后也可以引起的暴发流行 五 甲型肝炎临床表现甲型肝炎病初 病人会出现疲乏无力 食欲减退 小便颜色加深 有时伴有发热等症状 严重时巩膜 皮肤发黄 临床分为显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型 成人感染后多表现为显性感染 而儿童或老人感染后易表现为隐性感染 1 急性黄疸型 1 潜伏期甲型肝炎潜伏期为15 45日 平均持续30天 患者在此期常无自觉症状 但在潜伏期后期 大约感染25天以后 粪便中有大量的HAV排出 潜伏期的患者的传染性最强 2 黄疸前期起病急 急数患者有发热畏寒 体温在38 39 之间 平均热程3日 少数达5日 全身乏力 食欲不振 厌油 恶心 呕吐 上腹部饱胀感或轻度腹泻 少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现 尿色逐渐加深呈浓茶色 本期持续5 7日 3 黄疸期自觉症状好转 热退后黄疸出现 可见巩膜 皮肤不同程度黄染 肝区痛 肝脏肿大 有压痛和叩痛 部分患者有脾肿大 本期可有短期大便颜色变浅 皮肤瘙痒 肝功能明显异常 持续2 6周 4 恢复期黄疸逐渐消退 症状好转以至消失 肝脾回缩到正常 肝功能逐渐恢复正常 IgG介导的免疫系统建立 本期持续2周至4月 平均1个月 2 急性无黄疸型较黄疸型少见 起病较缓 临床症状较轻 仅表现乏力 食欲减退 肝区痛和腹胀等 体征多有肝肿大 有轻压痛和叩痛 脾肿大少见 转氨酶升高 一般在3月内恢复 3 瘀胆型旧称毛细胆管性肝炎 现证明其原发病变在肝细胞泌胆机制而不在毛细胆管 故原称病名已不用 主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降 血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加 引起黄疸和全身皮肤瘙痒 起病类似急性黄疸型肝炎 但消化道症状较轻 该病病程较长 黄疸持续2 4个月 本型为黄疸型的一种特殊表现 临床特点是胃肠道症状较轻 发热时间较长 肝内梗阻性黄疸持续较久 数周至数月 可有腹胀 皮肤瘙痒 一过性大便颜色变浅 尿色深呈浓茶色 肝肿大 有压痛 需与其他肝内 外梗阻性黄疸鉴别 五 甲型肝炎临床表现 4 亚临床型部分患者无明显临床症状 但肝功能轻度异常 5 重型肝炎较少见 成人感染HAV者年龄愈大 重型肝炎发病的比例越高 6 暴发型甲型肝炎本型占全部病例的0 1 0 8 但病死率甚高 达50 本型起病甚急 可有发热 食欲不振 恶心 频繁呕吐 极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状 黄疸逐渐加深 肝脏进行性缩小 有出血倾向 中毒性鼓肠 肝臭 腹腔积液 急性肾功能衰竭和不同程度的肝性脑病表现 直至出现深度昏迷 抽搐 患者多因脑水肿 脑疝 消化道出血 肝肾功能衰竭等死亡 病程不超过3周 五 甲型肝炎临床表现 病例分析 次患者成人而且从病史上看明显属于显性感染 并属于急性黄疸型在发病初 此病人出现疲乏无力 食欲减退 伴有低热发热症状 病程进展后出现严重时巩膜 皮肤黄染 黄疸前期 发热畏寒 此患者体温未38 39 约37 5 左右 患者在家自测 热程约3日 全身乏力 食欲不振 厌油 恶心 呕吐 未出现上腹部饱胀感轻度腹泻 此患者病程初期误诊上呼吸道感染 患者尿黄眼黄在发病10天左右发现 黄疸期患者皮肤 巩膜黄染在发病后10天自觉症状加重 患者病程中未出现肝区痛 肝脏肿大 无压痛和叩痛 未出现脾肿大 出现肝功能明显异常 会持续2 6周 此患者至今3周多 1血尿常规 外周血常规白细胞计数一般减少或在正常范围 可伴有轻度淋巴细胞或单核细胞比例增高 病程早期尿中尿胆原增加 黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加 肝功能检查以血清ALT AST 总胆红素水平检测最为有用 有研究显示甲型肝炎患者的ALT平均峰值可达1952IU L AST可达1442IU L 多数显性感染者伴有血清总胆红素水平的升高 此患者出现尿胆红素 尿胆原 谷丙转氨酶 981U L 谷草转氨酶 343U L 谷氨酰胺基转移酶1379U L 总胆红素 113 0umol l 六 实验室检查 2 甲型肝炎病毒学指标 1 抗 HAVIgM发病后1周左右即可在血清中测出 其出现与临床症状及化验指标异常的时间一致 第2周达高峰 一般持续8周 少数患者可达6个月以上 但个别病人病初阴性 2 3周后方检出阳性 所以临床疑诊甲型肝炎 而抗 HAVIgM阴性 应重复1 2次 以免漏诊 当前 抗 HAVIgM是早期诊断甲型肝炎的特异性较高的指标 且有简便 快速的优点 抗 IAVIgG是既往感染的指标 因其是保护性抗体 可保护人体再次感染故可作为流行病学调查 了解易感人群 此患者在发病后一周多血清中测出抗 HAVIgM 住院期间复查一次约发病后3周血清中测出抗 HAV仍IgM 六 实验室检查 六 实验室检查 2 抗HAV IgAIgA型抗体又称分泌型抗体 主要存在于泪眼 唾液 尿液 胃液 乳汁 鼻腔分泌物中 胃液中的IgA可排入粪便中 在甲型肝炎患者粪便提取液中可测得抗HAV IgA 可作为甲型肝炎的辅助诊断 此外 粪便中HAV的检测和血清甲肝核糖核酸 HAVRNA 亦有诊断价值 但需要一定的设备和技术 不作为常规检查项目 总之 对有典型症状的可疑甲型肝炎患者 伴转氨酶明显增高 可进一步查抗HAVIgM即可明确诊断甲型肝炎 七 甲型肝炎易感染人群我国是甲型肝炎的高发地区 甲型肝炎病毒感染率很高 那么哪些人群易感染甲型肝炎呢 这是人们比较关心的一个问题 肝病专家说凡是未感染过甲型肝炎病毒的人 无论是儿童还是成人均是易感者 七 甲型肝炎易感染人群甲型肝炎病毒感染者 会出现一系列症状体征 同时体内会产生抗甲型肝炎病毒的抗体 这种抗体可以持续存在多年 是人获得了较持久的免疫力 凡是体内有相当水平抗体的正常人 对甲型肝炎病毒的侵袭就有抵抗力 甲肝病毒感染与社会经济状况及个人卫生习惯密切相关 所以在我国 15岁以下的儿童及青少年最容易患甲型肝炎 因为病后获得了持久的免疫力 至成年时 患甲型肝炎者减少 老年人更少 甲型肝炎一般来说预后很好 较易恢复 是一种自限性疾病 在托儿所和幼儿园中 感染甲型肝炎的儿童出现临床症状者不多 发生暴发性肝功能衰竭等症者更少 临床黄疸症状及病死率均随年龄增长而上升 儿童低于青壮年 更低于老年人 七 甲型肝炎易感染人群甲型肝炎一般来说预后很好 较易恢复 是一种自限性疾病 在托儿所和幼儿园中 感染甲型肝炎的儿童出现临床症状者不多 发生暴发性肝功能衰竭等症者更少 临床黄疸症状及病死率均随年龄增长而上升 儿童低于青壮年 更低于老年人 目前绝大多数学者认为 甲型肝炎少数病例虽可发生临床 生化指征的迁延复发 病理检查的慢性化 但不会成为慢性肝病 唯6个月以内的幼婴发生甲型肝炎者病情较重 死亡率明显高于年长儿 有报道住院的半岁以内甲型肝炎占儿童甲型肝炎重型的70 病死率约50 左右 另外老年人 60岁以上 的甲型肝炎患者发生重型和并发症的也多 病死率10 但无论老幼 由甲型肝炎引起肝硬化变者甚罕见 所以甲型肝炎流行时 这一年龄组的正常人群容易被感染而发病 因此应注射肝炎疫苗 以刺激产生HAV IgG抗体 来预防甲型肝炎的发生 甲型肝炎是自限性疾病 治疗以一般及支持治疗为主 辅以适当药物 避免饮酒 疲劳和使用损肝药物 强调早期卧床休息 至症状明显减退 可逐步增加活动 以不感到疲劳为原则 急性黄疸型肝炎宜住院隔离治疗 隔离期 起病后3周 满 临床症状消失 血清总胆红素在17 1umol L以下 ALT在正常值2倍以下时可以出院 但出院后仍应休息1 3月 恢复工作后应定期复查半年 1年 八 治疗 九 甲型肝炎预防措施1 养成良好的卫生习惯 把住 病从口入 关 食品要高温加热 一般情况下 加热100 一分钟就可使甲肝病毒失去活性 2 对一些自身易携带致病菌的食物如螺蛳 贝壳 螃蟹 尤其是能富集甲肝病毒的毛蚶等海 饮食习惯 3 接种甲肝疫苗 可以水产品 食用时一定要煮熟蒸透 杜绝生吃 半生吃以及腌制后直接食用等不良提高人群免疫力 预防甲肝的发生和暴发流行 4 对密切接触者 包括当传染源已明确 如食物或水 的所有已暴露者 已流行甲肝的学校 医院 家庭或其他单位中的成员 可及时给予丙种球蛋白注射 注射时间越早越好 最迟不宜超过接触感染后7 10天 免疫效果可以维持35天 对密切接触者应进行医学观察45天 5 食源性感染应检查厨师的抗HAV IgM 确诊后应隔离治疗 6 发现甲肝病人应及时报告当地的疾病预防控制中心采取有效措施隔离传染源 切断传播途径 保护易感人群 控制传染病的流行 早期报告对控制疫情具有非常重要的意义 九 甲型肝炎预防措施A 被动免疫 对家庭内密切接触者 尤其是婴幼儿 应于接触后一周内肌肉注射丙种球蛋白 剂量为每千克体重0 02 0 05ml 有一定预防作用 B 主动免疫 甲肝减毒活疫苗及灭活疫苗已研制成功 动物实验和人体应用 证明能产生保护性抗体 可以广泛应用 甲肝疫苗 疫甲肝苗主要有甲肝灭活疫苗和减毒活疫苗两大类 减毒活疫苗又根据对保存时间长短和要求条件高低的不同分为普通减毒活疫苗和冻干减毒活疫苗 甲肝疫苗基本上都有国产和进口的可供选择 从在人体内防病的效果差别较小 甲肝疫苗注射上 减毒活甲肝疫苗只需要接种1针 灭活甲肝疫苗需要接种2次 中间相隔半年 6个月 对于需要接种甲肝疫苗的人来说 选择任何一种都可以抵抗甲肝病毒的侵袭 注射甲肝疫苗是预防甲肝的最有效的办法 在国内市场使用的预防甲型肝炎的疫苗可分为两种 国产甲型肝炎减毒活疫苗和进口的甲型肝炎纯化灭活疫苗 国产甲肝减毒活疫苗免疫效果好 接种方便 价格也便宜 国产甲肝疫苗只需接种一次 进口甲肝疫苗是死疫苗 则需接种两次 接种完第一针后相隔6个月后还需接种第二针 接种甲肝疫苗后8周左右便可生产很高的抗体 获得良好的免疫力 抗体阳性率可达98 100 具有良好的免疫持久性 免疫力一般可持续5 10年 5 10年后补种一针 1 可以保持对甲肝病毒的免疫能力 获得长期的持续保护 甲肝疫苗 关于不良事件的数据来自批准使用前的临床研究 没有确定甲肝疫苗会产生严重的不良事件 在成人中 三天内最经常报道出现的副作用是 注射部位疼痛 头痛 在对儿童进行的临床研究中 最经常报道的副作用是 注射部位疼痛 喂食问题 头痛 注射部位硬结 学龄前儿童出现轻微局部反应 红斑 硬结 疼痛 多数反应见于接种第一剂之后 47 的儿童家长报告有自动消失的轻度全身副作用 包括发热 不适 厌食和头痛 所有客观不良事件在48小时内转为正常 不足5 的疫苗接种者出现全身性反应 包括疲劳 发烧 腹泻和呕吐 尚未确立孕期使用甲肝疫苗的安全性 由于疫苗是用灭活病毒制备的 对发育的胎儿的风险很可能是微不足道的 但是 不应当用于孕妇 除非存在明确的感染风险 甲肝疫苗 甲肝疫苗 接种甲肝疫苗后机体会产生甲肝抗体 这种抗体表中和甲肝病毒感染的能力 而使机体免于发病