病例对照研究2015

,病例对照研究 case control study,主要内容,病例对照研究概述病例对照研究的设计与实施病例对照研究的资料分析病例对照研究的优缺点,病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。,前 言,3,人乳头瘤病毒(HPV)感染是官颈癌唯一因素，寻找其他致癌因子或协同HPV致癌因素成为多数学者关注的焦点 。描述性研究发现，宫颈癌患者血清中叶酸水平也较低 。,4,据此：假设叶酸缺乏可能是宫颈癌发病的危险因素之一。,如何证明此假设成立呢？,案例分析,我们可以作如下设想,设想1、如果叶酸缺乏是宫颈癌的危险因素，那么宫颈癌病人中叶酸水平一定比非宫颈癌病人低，经统计学检验肯定有显著性差异。,除此之外，还可进行什么设想？,要证明设想1，我们可以怎么做？,6,7,8,本研究中主要通过何种手段收集资料？,此结果说明什么？,2、宫颈癌发生的相关因素分析,10,13,基本概念特点,基本概念,选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）暴露因素的关系,定义,15,研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量,暴露,16,病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 疾病,病例,对照,+,+,a,c,b,d,原理,特 点,属于观察性研究方法 设立对照 暴露是由研究对象从现在对过去的回顾 由果推因 分析暴露与疾病的联系，难于得到因果联系,19,用途,初步检验病因假设提出病因线索评价防制策略和措施的效果,20,二、病例对照研究的类型,（一）病例与对照不匹配（二）病例与对照匹配,21,按是否匹配分类,不匹配的病例对照（成组设计的病例对照）要求对照组人数不少于病例组人数即可匹配的病例对照频数匹配：百分比匹配个体匹配：1：R匹配,22,（一）病例与对照不匹配,又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例,（二）病例与对照匹配,匹配 或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类 频数匹配 个体匹配,匹配法（matching）分类频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配 给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同,25,匹配法注意事项 慎重选择匹配因素 可疑病因决不能作为匹配因素 比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超过1:4 匹配的因素不宜过多 ，避免发生“匹配过度（overmatching）” 增加工作的难度,26,（一）提出假设（二）选择适宜的对照形式（三）病例与对照的来源与选择（四）样本含量的估计（五）资料的来源与收集,三、 病例对照研究的实施,（一）提出假设 根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设,28,（二）明确研究目的，选择适宜的对照形式 原则广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配罕见病采用个体匹配1:R的匹配法，R值不宜超过4 形式成组比较法匹配法,（三）病例与对照的选择基本原则 代表性 病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性 两组主要特征方面无明显差异,30,病例的选择,病例来源医院、社区新发病例、现患病例、死亡病例病例诊断明确诊断病例代表性数量与性质上能代表总体,对照的选择,来源医院的其它病例社区人群中未患研究疾病的人病人的配偶、家人、亲戚、同事对照的代表性及注意事项产生病例的人群中未患研究疾病的人不应患有与研究疾病有关的其他疾病应是明确未患研究疾病的人群,1、有关参数病例组的暴露率（P1 ）和对照组暴露（P0 ）优势比（odds ratio, OR）值 把握度1-,（四 ）样本含量的估计(非匹配对照),2、方法查表法公式法： 近似公式：,查表法,3、举例 为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率 P0为30%，OR为5.0，为0.05，把握度为0.90 、值查表，Z为1.96， Z为1.28,病例组与对照组，各需35人 代入近似公式计算，所得结果与原公式接近,代入公式得：,（五） 资料来源与收集1、资料来源 2、调查的含义及实施时遵循的原则3、调查表,1、资料来源 医院病案记录，疾病登记报告等摘录 检测病人的标本或病人的环境获得 对病例或对照的询问调查中取得,2、调查的含义及实施时遵循的原则含义 是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴 ，被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题 原则调查表的设计需要各专家参加讨论 调查员要经过严格的培训 调查员手册监督与审查,3、调查表 定义 也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用 恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具内容调查表的名称、编号一般项目:姓名、性别、民族等研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等结尾部分：调查员签名、调查日期等,四、资料整理与分析,1、均衡性检验2、显著性检验3、关联强度分析,资料分析步骤：,1、均衡性检验 比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关,2、显著性检验,(1)基本公式,(2)校正公式,应用条件:N40且1T5,应用条件:(b+c)40,3、关联强度分析：计算OROR(odds ratio, OR) 又称优势比，比值比，交叉乘积比指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 公式 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc,OR特点与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度 如果能满足2个条件 所研究疾病的发病率（死亡率）很低 病例对照研究中所选择的研究对象代表性好 OR RR(RR=暴露组累积发病率（或死亡率）/对照组累积发病率（或死亡率）),（一）成组比较法分析2 检验传统的四格表的专用公式 antel-Haenszel (M-H)方法OR计算与可信限的估计及其意义,OR 95%C.I.=,OR数值的范围和意义,95%的可信范围是在2.183.78之间,例 ：食管癌发病因素的研究（表3）,1. 2 检验四格表的专用公式,2.OR计算与可信限的估计及其意义 Miettinen法的OR可信限：,结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.87倍，95%的可信范围是在2.183.78之间,（二）1:1配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成表4的格式，表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成对的对子数公式,表4 1：1配对研究中疾病与暴露的关系,OR 95%C.I.=,例：食管癌发病因素的男性研究资料（表5） 表5 93对男性食管癌与对照的吸烟史,95%的可信范围是在1.8410.08之间,表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍,95%的可信范围是在1.8410.08之间,思考题,2001年1月12月，在西安市某口腔医院门诊进行了一项关于“吸烟与口腔粘膜白斑病之间关系”的配比病例对照研究。对照选自该口腔医院门诊的非口腔粘膜白斑病就诊者，如：镶牙、补牙、洁牙、牙周炎等患者。病例和对照的配比条件：同性别，年龄相差在2岁以内，西安市居民，并且近10年来一直居住在该市。结果为：病例与对照均吸烟者共45对；均不吸烟者20对；病例吸烟而对照不吸烟者共25对；病例不吸烟而对照吸烟者共10对。（1）如何分析吸烟与口腔粘膜白斑病之间有无关联?（2）如何计算和解释关联强度?（3）根据这一研究结果，如何下结论?为什么?,（1）吸烟与口腔粘膜白斑病之间有无关联分析：,（2）计算和解释关联强度：ORc/b=25/10=2.5OR的95%可信限为1.175.35。其意义为：吸烟患口腔粘膜白斑病的危险性为不吸烟者的2.5倍，此危险性的95%可信范围在1.175.35之间。,结果表明，吸烟与口腔粘膜白斑病之间有关联。,（3）结论：在西安市，吸烟可能是患口腔粘膜白斑病的危险因素之一，吸烟者患口腔粘膜白斑病的危险性为不吸烟者的2.5倍。但尚需要进一步证实。,从案例中给出的部分研究背景资料看，此项研究病例和对照的代表性均不强，且存在着明显的偏倚。还需要进一步增加病例和对照的代表性，克服不同的偏倚的影响，进行更大规模的病例对照研究，提高结果的可信程度。,教学目标,掌握病例对照研究的基本概念、特点及基本类型熟悉病例对照研究的设计与实施过程掌握病例对照研究的基本资料分析方法了解病例对照研究的优缺点,考核题目,1.举一个病例对照研究的例子，说明其采用了哪种对照类型？如何计算OR及其95%置信区间？2.举一个队列研究的例子，说明其属于哪种队列研究？采用了哪种对照类型？如何计算RR及其95%置信区间？3.举一个现况研究的例子，说明其选择了哪种抽样方法？,对435例食管癌及45l例对照作病例对照研究，病例中有107例，对照中有193例不饮酒。本例中309名病例及208例对照均为吸烟者。吸烟者中260名病例及156例对照为饮酒者；不吸烟者中68名病例与102例对照为饮酒者