血气分析讲座和体温监护院所ICU技术培训班

第三军医大学附属大坪医院、野战外科研究所 ICU蒋东坡,大坪医院ICU技术培训系列讲座,1、pH7.376, PaCO229.2mmHg, HCO3-17.3 mmol/L, BE-8mmol/L, PaO259mmHg;2、pH7.30, PaCO259.2mmHg, HCO3-26.7 mmol/L, BE-3mmol/L, PaO277mmHg;3、pH7.55, PaCO249.2mmHg, HCO3-36.7 mmol/L, BE+8mmol/L, PaO285mmHg;4、pH7.25, PaCO225.2mmHg, HCO3-16.7 mmol/L, BE-11mmol/L, PaO247mmHg;,动脉血液气体分析,代罪羔羊,PH值； 是指血液中氢离子浓度H+的负对数。 正常值：7.357.45，平均7.40。 对应 H+为3545mmol/L，均值40mmol/L 临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。 PH=PK+log HCO3-/ H2CO3 =6.1+logHCO3-/(PCO2) 或 H+=24PCO2/ HCO3-,常用动脉血液气体分析指标及意义,常用动脉血液气体分析指标及意义,由公式可见，HCO3-为代谢因素，主要受肾脏调节；PCO2为呼吸因素，主要受呼吸调节。正常时HCO3-与H2CO3的比例维持在20:1，人体血液酸碱度就维持稳定，约7.4左右。一旦一方含量改变，另一方也会随之发生相应改变。pH低达6.80或高达7.80可引起死亡。pH500；氧合指数300系呼吸衰竭指标；250是呼吸衰竭需气管插管指征；200是ARDS。是较为稳定的反映肺换气功能的指标。3 血PaO2与组织获氧有直接关系，当PaO2SB提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代碱， -3 mmol/L提示代酸。,常用动脉血液气体分析指标及意义,碱剩余(BE)临床意义：由于在标准条件下测量，这样排除了呼吸因素的影响，所以BE为反映代谢性酸碱平衡的指标。BE正值超过正常，说明代谢性碱中毒；BE负值超过正常，表明代谢性酸中毒。BE可作为补碱公式应用： 应补碱(5%NaHCO3)ml数(BE-3)0.5kg；首剂给1/22/3量，稀释为1.4%，iv。,常用动脉血液气体分析指标及意义,混合静脉血氧分压(PvO2)：指全身各部静脉血混合后，溶解于上述血中的氧产生的压力。 正常值：4.76.0KPa（3545mmHg）， 平均5.33KPa（40mmHg）。 临床意义：可作为组织缺氧程度的一个指标。Pa-vDO2：动脉与混合静脉氧分压差。 正常值: 8.0KPa（60mmHg）。 临床意义：反映组织摄取氧的状况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加。,常用动脉血液气体分析指标及意义,动脉血氧含量（CaO2）：指每升动脉全血含氧的mmol数或每百毫升动脉血含氧的毫升数。正常值： 约8.559.45mmol/L （1921ml/dl）。CaO2=Hb（g/dl）1.34SaO2 + PaO2（mmHg）0.0031混合静脉血氧含量（CvO2）正常：6.36.75 mmol/L（1415 ml/dl），SvO2约75%。CaO2- CvO2： 正常：为2.25 mmol/L（5 ml/dl）。,常用动脉血液气体分析指标及意义,PAO2-PaO2（A-aDO2）: 肺泡动脉氧分压差，是换气（氧和）功能指标。 正常值：吸空气时，年轻人，A-aDO22Kpa（15mmHg） 老年人，A-aDO24Kpa（30mmHg） 临床意义：A-aDO2增大，表示氧和功能差。 影响因素： FiO2 V/Q Qs/Qt 膜弥散障碍 机体耗氧量（VO2） 心排量（CO） 氧合血红蛋白解离曲线。,常用动脉血液气体分析指标及意义,分流（Shunt）: 指一部分肺动脉血不经过肺泡氧和，直接汇入肺静脉。 分类：功能性分流, 是V/Q比值0.8，吸入纯氧后易纠正。 解剖性分流（Qs），吸入纯氧后不能纠正。 正常状况下，上述二种分流均存在，临床上统称为生理性分流（Qsp）。 测定指标：分流率（Qs/Qt），流经肺短路的血流占整个流经肺的血流的比例。,常用动脉血液气体分析指标及意义,缓冲碱（Buffer bass，BB）： 是血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和，包括HCO3-，血红蛋白，血浆蛋白和HPO4-。正常值 4555mmol/L，平均50mmol/L。临床意义：降低提示代谢性酸中毒。,常用动脉血液气体分析指标及意义,血浆二氧化碳含量（T-CO2） 指血浆中各种形式存在的CO2总量，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2。正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。临床意义： 增高，代碱或/和呼酸。 降低，代酸或/和呼碱。,常用动脉血液气体分析指标及意义,二氧化碳结合力（CO2-CP）： 是静脉血标本在分离血浆后与CO2分压5.33Kpa（40 mmHg），氧分压13.3Kpa（100mmHg）的正常人肺泡气平衡后，测得的血浆中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的总量。正常值：5070vol% （2231mmol/L），平均60 vol%（27mmol/L）。临床意义：增高，代碱或/和呼酸。 降低，代酸或/和呼碱。,常用动脉血液气体分析指标及意义,其它血气监测方法 1. 经皮氧分压检测，PtcO2 较PaO2低2 Kpa（15mmHg）左右。 2. 经皮二氧化碳分压检测， PtcCO2较PaCO2高0.672.66 Kpa（520mmHg）左右。 适应条件：外周循环好 PaO2在6.514.1Kpa范围， （ PtcO2 与PaO2呈线型相关）。,常用动脉血液气体分析指标及意义,其它血气监测方法3. 连续动脉血气监测法。将监测电极插入动脉中进行连续监测。4. 呼气末二氧化碳监测。,常用动脉血液气体分析指标及意义,5. 中心静脉血气分析。正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。 当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会减小。,常用动脉血液气体分析指标及意义,常用动脉血液气体分析指标及意义,循环功能不好时，PH、PCO2、HCO3-增大的机制：,血气分析的临床应用,1判断机体是否缺氧及其程度。 低氧血症的程度分级： 轻度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）,2. 判断呼吸衰竭类型。 I型呼衰：仅PaO28.0Kpa II 型呼衰：PaO28.0Kpa 同时伴有PaCO26.66 Kpa3. 指导临床治疗。4. 判断酸碱失衡。,血气分析的临床应用,混合性酸碱失调1. 呼吸代谢紊乱呼酸+代酸呼酸+代碱呼碱+代酸呼碱+代碱,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,混合性酸碱失调 2. 混合性代谢紊乱代酸+代碱AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,三重性酸碱紊乱代酸+代碱+呼酸代酸+代碱+呼碱,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因 AG酸中毒： 1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代 （AG） 如糖尿病、肾衰、心衰、休克、 缺氧等。酸 2.药物性：如水杨酸过量、甲醇 乙醇等。 高CL性酸中毒： 1. 腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒 （AG正常） 2. 药物性：如NH4Cl、CaCl2、 碳酸酐酶抑制剂、输生理 盐水等,酸碱平衡失调,单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因 1. 氯敏感代碱（尿CL1015mmol/L）：呕代 吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。碱 2. 氯不敏感代碱（尿CL1015mmol/L）： 皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。 3. 其他：碱剂、甲状旁腺功能降低。,酸碱平衡失调,单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因 通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼 眠药、胸廓畸形、过度肥胖、酸 呼吸机使用不当等。 过度通气：如哮喘、肺纤维化、缺氧、呼 左心衰早期、精神紧张、肝碱 硬化、妊娠、呼吸机使用不 当等。,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调的诊断 酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤如下： 1. 同时测定血气和电解质。 2. 对血气结果进行核对，排除误差。 3. 根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。 4. 计算酸碱失衡的代偿预计值。,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,5. 计算AG值 AG是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）浓度之差。 即 AG=Na-（Cl + HCO3-）。 正常值：122 mmol/L,酸碱平衡失调,所有指标均正常：判断为正常；pH正常，其它指标异常：判断为代偿性； pH异常，其它指标也异常：判断为失代偿性；pH为碱中毒，pH为酸中毒；判断是呼吸性还是代谢性：PaCO2正常，除外呼吸性；HCO3-正常，除外代谢性；判断是单纯性或混合性：所谓单纯性系指仅呼吸性或代谢性因素之一参与。,血气分析判断步骤,PaCO2正常、HCO3-、BE、pH 原发性代酸 PaCO2正常、HCO3-、BE、pH 原发性代碱 HCO3-正常、 PaCO2 、 pH 呼碱 HCO3-正常、 PaCO2 、 pH 呼酸6、混合性：双重酸碱一致型(pH均 向同一方向)：PaCO2 、 HCO3-、 BE、pH 呼酸代酸PaCO2 、 HCO3-、 BE、pH 呼碱代碱,血气分析判断步骤,呼吸因素未参与！,代谢因素未参与！,双重酸碱代偿型(双重酸碱不一致型)：即呼吸与代谢因素使pH朝相反方向变化。例A， BE、 HCO3-、 PaCO2 代酸呼碱？如此情况pH可能有三种变化，如下： 如pH 为原发性代酸合并呼碱失代偿 如pH 为原发性呼碱合并代酸失代偿 如pH正常，为代酸合并呼碱代偿所以，判断谁是原发，主要看：A、pH偏向那边，B、根据原发病。例B， BE、 HCO3-、 PaCO2 代碱呼酸？ 如pH 为原发性呼酸合并代碱失代偿 如pH 为原发性代碱合并呼酸失代偿 如pH正常，为代碱合并呼酸代偿,血气分析判断步骤,酸碱平衡失调的治疗代谢性酸中毒。代谢性碱中毒。呼吸性酸中毒。呼吸性碱中毒。,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒的治疗：应首先判断AG值，AGNa+-Cl-+HCO3-，正常值1418mmol/L。治疗原则：AG正常代酸用碱性药物治疗，高AG代酸以改善通气、微循环为主，碱性药物不作首选。AG正常代酸：A、无血气分析：5% HCO3-，35ml/kg/次，稀释为1.4%，ivB、 5%NaHCO3ml数(BE-3)0.5kg；首剂给1/22/3量，稀释为1.4%，iv,酸碱平衡失调的治疗,代谢性酸中毒的治疗：C、保持呼吸道通畅：以免CO2潴留致代酸呼酸，加重病情(HCO3-+H+H2CO3CO2H2O)高AG代酸：A、改善通气B、 改善微循环C、pH41。,发 热 的 原 因：中枢？中枢外？全身因素或局部因素？感染因素或非感染因素？ a 术后反应性发热 b 感染、脓毒血症 C 输液、输血反应 d 各种原因引起的散热障碍。,（二）、体温过低：T14，有AG性代酸，又因AGHCO3-加之血Cl增高，所以患者同时存在高AG性代酸和高Cl性代酸。根据代酸代偿公式：PaCO2=HCO3-（0.150.02），PaCO2应为3.263.74Kpa4.4 Kpa，存在呼碱。,酸碱紊乱诊断举例,高AG性代酸 + 高Cl性代酸 + 呼酸,六女性，60岁，COPD并肺心病，咳喘加重1个月 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.38 9.4（71） 42 5.1 134 72 20 8.3（62） 0.29分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：HCO3- =PaCO2（2.600.20），HCO3-应为33.835.542+8，故存在代碱，又因为患者AG 16，还存在高AG性代酸。,酸碱紊乱诊断举例,呼酸+代酸+代碱,七男性，63岁，COPD并肺心病，咳喘加重伴双下肢肿1周 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.33 9.3（70） 36 3.6 140 80 24 8.3（62） 0.29分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：HCO3- =PaCO2（2.600.20），HCO3-应为33.635.2 36，表面上看此病人为高AG性代酸+慢性呼酸。,酸碱紊乱诊断举例,酸碱紊乱诊断举例,PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO27.33 9.3（70） 36 3.6 140 80 24 8.3（62） 0.29但仔细分析就会发现，由于AG增加了12，理论上HCO3- 应降低12，即AG=HCO3- ，若将此数值考虑进去，则潜在的HCO3-浓度为36+12=48 35.2，故还有代碱存在。,呼酸+高AG性代酸+代碱,分流（Shunt）:计算方法：