消化科常用抗焦虑抑郁剂的使用2015

抗抑郁焦虑药物的使用经验交流,昆明医科大学附一院精神科 康传媛,消化科患者情绪症状的特点,躯体不适主诉多常常伴有焦虑情绪抑郁症状无或轻可能伴有睡眠障碍,尽量选用具有抗焦虑效果的药物,抑郁症状为主,TCA（三环类抗抑郁剂）：阿米替林、多塞平SSRI（选择性5-HT回吸收抑制剂）氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、艾司西酞普兰（来士普）SNRI（ 5-HT 和NE回吸收抑制剂）度洛西汀（欣百达）、文拉法辛（怡诺思）NaSSA（NE及特异性5-HT抗抑郁剂）：米氮平黛力新,焦虑症状为主,TCA（三环类抗抑郁剂）：阿米替林、多塞平SSRI（选择性5-HT回吸收抑制剂）帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、艾司西酞普兰（来士普）SNRI（ 5-HT 和NE回吸收抑制剂）度洛西汀（欣百达）、文拉法辛（怡诺思）NaSSA（NE及特异性5-HT抗抑郁剂）：米氮平黛力新,药物选择需要考虑的因素,消化系统症状是什么？（纳差、腹泻/便秘、疼痛）焦虑还是抑郁？哪个为主 ？是否存在失眠？是否有其他严重躯体疾病及药物相互作用？,抗抑郁剂作用特点-1,TCA（三环类抗抑郁剂）： 便宜、效好、起效快、改善睡眠副作用：抗胆碱、心脏副反应、过量猝死SSRI（选择性5-HT回吸收抑制剂） 服用方便、过量服用安全副作用：胃肠道症状（早期）、起效较慢（1-2周）SNRI（ 5-HT 和NE回吸收抑制剂） 对疼痛和各种非特异性躯体不适效果好、起效较快副作用：胃肠道症状（早期）、血压升高,抗抑郁剂作用特点-2,NaSSA（NE及特异性5-HT抗抑郁剂）改善胃口及睡眠、有一定抗胆碱作用（缓解腹泻、干呕、泛酸）副作用：增重、特发性水肿性、偶见可逆性WBC下降黛力新起效快、对轻-中度焦虑抑郁效果好、对躯体症状有一定效果一般使用副反应很少（心脏传导阻滞为禁忌症）、60岁以上不用、避免长期使用,8,舒肝解郁胶囊处方组成,9,贯叶金丝桃素作用机制,St. Johns Wort and its Active Principles in Depression and Anxiety Mller WE. 2005,激活非选择性阳离子通道（NSCCs）激活瞬时受体电位通道（TRP）,升高细胞内Na+浓度,降低转运体的驱动力,非选择性抑制神经递质的再摄取,10,舒肝解郁胶囊处方组成,根据患者症状选药,腹泻：帕罗西汀、米氮平、TCA便秘：艾司西酞普兰、舍曲林疼痛及各种躯体症状：度洛西汀、文拉法辛、米氮平失眠：米氮平、TCA,5-HT和NE参与了疼痛下行传导通路的调控,TCA治疗糖尿病性周围神经痛,Man-chun Wong, et al.BMJ，ONLINE FIRST,度洛西汀治疗糖尿病性周围神经痛,Man-chun Wong, et al.BMJ，ONLINE FIRST,部分抗抑郁药对P450酶的影响,CYP2D6底物：镇痛药（曲马多、可待因）、抗精神病药（利培酮、氯氮平、硫利达嗪、匹莫齐特）、抗抑郁药（文拉法辛、帕罗西汀、氟西汀）、抗心律失常药（普罗帕酮、美西律、氟卡尼）、抗高血压药（异喹胍）、受体阻滞药（美托洛尔、卡维地洛）、 TCA（阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地西帕明）,左洛复说明书（2012年06月29日）；怡诺思说明书（2012年08月02日）；赛乐特说明书（2011年05月24日）赛乐特肠溶缓释片说明书（2011年7月18日）；瑞美隆说明书（2011.1.24）；来士普说明书（2013年05月15日）；欣百达说明书（2012年7月13日）；百忧解说明书（2012年09月22日）；2006年 抑郁障碍防治指南,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播,注意事项,指南一般要求首先单药治疗，但实践中联合用药多治疗有效后需维持3-4月（黛力新2-3月）所用用药均不可以骤然停用，需逐渐减量使用TCA监测心电图、SNRI监测血压（高剂量）、米氮平注意体重血糖血脂，呼吸功能障碍及重症肌无力不用安定类,SSRI的使用,先从半粒开始（如帕罗西汀10mg,老年人再减半）3-4天后加量(20mg)每个剂量观察1周左右，如无效再加量注意说明书允许的剂量范围,文拉法新的使用,青壮年：37.5mg 早餐后服用x2天75mg早餐后服用x4天第二周： 75mg bid第三周：视情况可以加至75mg tid（监测血压）老年人（高血压患者一般不选） 剂量酌减加量速度宜慢,度洛西汀使用经验,青壮年：15mg 与早餐同服x2天30mg 与早餐同服x4天60mg 早餐后服用x7天视情况可以加至60mg BID老年人（注意监测血压）15mg 与早餐同服x2天30mg 与早餐同服x48天必要时加至60mg/日,米氮平的使用,使用方便，一般一天一次，睡前给药一般成年人可从7.5mg qn 开始，酌情渐加至1530mg过量服用安全，药物相互作用小 在改善睡眠、提高食欲方面比SSRI及SNRI有优势 常见不良反应：嗜睡、头昏、体重增加、水肿、偶见白细胞减少（停药可逆）,常用联合治疗方案1,SSRI或SRNI：一般半片起（老年1/4片），早餐后服黛力新：1片 早餐后服用艾司唑仑或阿普唑仑：1片 睡前服用（视情况）,常用联合治疗方案2,SSRI或SRNI：一般半片起（老年1/4），早餐后服 米氮平：7.515 mg睡前服用，如效不佳可加至30mg艾司唑仑或阿普唑仑：1片 睡前服用（视情况）,常用联合治疗方案3,SSRI或SRNI：早餐后服用（避免选用有2D6抑制作用的药物） 阿米替林：12.525 mg睡前服用（最大不超过50mg）艾司唑仑或阿普唑仑：1片 睡前服用（视情况）适用于顽固