各种成分血的应用

成分血的特性、适应症及应用,一、成分输血介绍,1、背景 第一次世界大战期间（1914-1918），输血开始用于抢救急性失血性休克。采用的是直接输血技术，存在的问题： 献血者招募困难； 输血过程中经常发生血液凝固。,第二次大战期间（1938-1945）开始应用间接输血技术，并在全血方面取得进展： 3.8%枸橼酸钠液：采血容器为真空玻璃瓶，采血后于4冰箱保存5天。 ACD保养液：含枸橼酸+枸橼酸钠+葡萄糖，4保存ACD全血有效期21天。 CPD保养液：含ACD+磷酸盐，CPD全血4保存21天。 CPDA-1保养液：含CPD+腺嘌呤，CPDA-1全血或CPDA-1红悬液4保存35天。,1968年，发明人申请CPDA-1批文时，FDA置疑腺嘌呤对肾功能有潜在影响，故而拖延了11年。 血库在漫长地等待中，只能将CPDA-1全血的血浆分离，仅向临床供应浓缩红细胞。 临床输注高粘滞度浓缩红细胞苦不堪言，促使科学家研发新的红细胞添加液。很快， 第一款红细胞保存液SAGM（氯化钠、腺嘌呤、葡萄糖和甘露醇） 在欧洲诞生，由开启了成分输血的大门。,2、全血储存损伤RBC：无核细胞代谢只能进行糖酵解（葡萄糖乳酸），ATP产能不足，不但加剧膜损伤，也加快2,3-DPG的消耗，最终导致携氧能力下降。WBC：有核细胞进行有氧代谢，与RBC竞争葡萄糖时占据优势，导致RBC的营养不足。4环境时4h6h粒细胞趋化功能基本丧失；释放氧自由基和细胞因子，增加输血不良反应率；裂解后释放的糖苷酶、酯酶和蛋白酶促使RBC聚集（微凝聚）。血小板：低温（10g/L。内科：心肺代偿功能功能、血氧饱和度；外科：失血速度或器官缺血状况等；,4、全血适应症,急性失血性休克伴进行性出血（建议全血和红细胞搭配使用）；低龄儿童体外循环术；新生儿换血治疗；,5、全血的应用情况,国家经济发展不同而异：发达国家：全血作为成分血的原料，临床极少使用发展中国家：临床输血以全血为主恶劣条件时纠正急性创伤性凝血病冷全血：美军战场急救手册规定，采集全血存放于室温不超过8h，此后须转至1-6，自采集24h内输注。热全血：在战场特殊情况时，美军允许采集未经检测的全血并立即输注（含血小板等全部凝血因子）。,6、全血输注的不良反应溶血性输血反应非溶血性输血反应（主要指寒颤、发热和荨麻疹）血液筛查仍可能感染经输血传播疾病（肝、HIV等）和梅毒（输注4 C储存时间96h的全血或红细胞）原虫感染（疟原虫）或其他病原体（如美洲锥虫等） 注：偶发感染针对HLA抗原的同种免疫反应输血相关的急性肺水肿 (TRALI)移植物抗宿主反应（Ta-GVHD）过敏反应、输血后紫癜血液不慎污染引起的败血症枸橼酸中毒（新生儿和肝功能差的患者易发）大量输血时代谢不平衡（如高血钾症）循环负荷过重铁离子负荷过重 摘自：Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components. Recommendation No. R (95) 15，16th Edition. European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare,小结： 全血保存液仅为红细胞保存而设计，全血的储存损伤对几乎所有成分都存在影响，质量不佳。全血保存必须条件，即保存期末： 体外：溶血率1.0%（美）或0.8%（欧）；体内：24h的红细胞回收率75%。 注：红细胞保存也参考次标准。,二、红细胞成分,全血经过加工，制备多种红细胞制剂，以满足临床不同医疗的需求。200ml全血制备的红细胞成为用1单位表示，所含Hb与全血一致。浓缩红细胞：全血移除血浆红细胞悬液：浓缩红添加新的保存液后重新悬浮少白红细胞：红悬液经白细胞滤器滤除白细胞辐照红细胞：经过射线照射处理后为洗涤红细胞：红细胞经洗涤后重新悬浮,（1）浓缩红细胞,特性全血移除血浆后仅存30ml血浆和15ml抗凝剂，容量120ml，乳酸、钾、氨和抗凝剂减少；容量减少后粘滞度增高，输注困难；随着保存期延长，葡萄糖的消耗对质量有影响；不良反应比全血减少。适应症 纠正血容量后的急性或手术出血患者的携氧能力不足：血容量正常的慢性贫血；贫血并高钾血症患者。,特性：浓缩红+添加液=红悬液，1U RBC含Hb同200ml全血。 添加液后，即解决了粘滞问题，又显著提高了红细胞的保存质量。注：RBC保存有效期42天。若以库保存第14天区分“新鲜”与“陈旧血，则ACD全血有效期已过2/3，进入衰老期（aging time），而SAGM红悬液则为1/3，尚处“青春期”。适应症同浓缩红,（2）红细胞悬液,常用红悬液悬液配方,注：1、国际通用标准为42天，我国规定35天； 2、ACD、CPD添加液为21天。,（3）少白细胞红悬液,特性：全血采集后于24h内加白细胞滤器滤除白细胞并制备成的红悬液，1u RBC残余WBC70%，去除98%血浆蛋白、代谢产物（钾、氨、乳酸等）和90%WBC。适应症：对血浆蛋白过敏性患，尤指多次输血史的IgA缺乏症的贫血患者；ABO新生儿溶血病输O型洗涤红细胞；高血钾症的贫血患者 依据？阵发性血红蛋白尿患者 依据？注意事项：洗涤为开放过程，尽量在6h内输注，4条件最长有效期24h；洗涤在密闭系统进行，且添加细胞保存液，则保存期与死地前相同。洗涤后仍然残留WBC1010，对红细胞有物理损伤，非适应症不主张使用。,（6）冰冻去甘油洗涤红细胞,特性：RhD（-）等稀有血型RBC添加甘油冷冻保护剂在-60-80低温条件下保存，需要时融化并经洗涤去除甘油的红细胞成分。 适应症：供紧急情况时患者的输血。 注意事项：同洗涤红细胞,三、血小板,1、特性有两种获得血小板的方式：一为全自动血细胞分离机采集的单采血小板；另一为从全血中手工分离的浓缩血小板。从献血者大约2500ml的循环血中采集的1袋机采血小板为1个治疗量，成人一次最低用量为1袋。1个单位的浓缩血小板从200ml全血中手工分离，故一个成人的最低治疗量为4-6个单位。,2、适应症输注多人份手工血小板，约10%以上患者将产生HLA同种免疫；1治疗量机采血小板含WBC 1108，经白细胞虑其后降至1105；血小板需要先滤白再辐照，以预防HLA抗体产生的同种免疫和预防Ta-GVHD。,骨髓衰竭的血小板输注指证,无其他风险因子时预防性输注：血小板 5 109/L外周维持： 血小板10109/L有其他风险因子时（菌血症、阿司匹林）预防性输注：血小板 20 109/L,22,英国血液学标准委员会(BCSH)美国临床肿瘤协会指南(2001),23,外伤渗血（与血小板相联的微血管损伤）血小板计数50109/L体外循环术（CPB）出现微血管损伤的伤口渗血血小板计数100109/L,出凝血消耗的输注指证,说明：CPB可能短暂和可逆的诱导血小板失功能现象，血小板计数不能代表其功能指标 ；出凝血时间评估体内血小板功能不可靠，采用弹性凝血酶描记土图（TEG）有助于预测术后出血。,24,体外循环术（CPB）出现微血管损伤的伤口渗血血小板计数100109/L 急性早幼粒细胞性白血病：维持血小板计数不降低（有出凝血功能障碍时可能存在出血风险，与血小板计数关联不大）,血小板功能障碍的输注指证,说明：CPB可能短暂和可逆的诱导血小板失功能现象，血小板计数不能代表其功能指标 ；出凝血时间评估体内血小板功能不可靠，采用弹性凝血酶描记土图（TEG）有助于预测术后出血。,3、临床应用输注多人份手工血小板，约10%以上患者将产生HLA同种免疫；1治疗量机采血小板含WBC 1108，经白细胞虑其后降至1105；血小板需要先滤白再辐照，以预防HLA抗体产生的同种免疫和预防Ta-GVHD。,26,FFP输注适应证,PT、aPTT延长(中值的1.5倍)的出血患者；大量输血（1个血容量）时补充凝血因子；纠正香豆素效应（急救或侵入诊疗，grade B level IIa）人工肝、TTP患者换浆（grade A level Ib）患者缺乏凝血因子（无浓缩制品时） 。,卫生部临床输血技术规范及附件：“内科输血指南”、“外科输血指南 ” WHO 输血安全组：临床用血手册. 日内瓦 2004 英国血液学标准委员会FFP输注指南（2004）,27,FFP输注适应证,PT、aPTT延长(中值的1.5倍)的出血患者；大量输血（1个血容量）时补充凝血因子；纠正香豆素效应（急救或侵入诊疗，grade B level IIa）人工肝、TTP患者换浆（grade A level Ib）患者缺乏凝血因子（无浓缩制品时） 。,卫生部临床输血技术规范及附件：“内科输血指南”、“外科输血指南 ” WHO 输血安全组：临床用血手册. 日内瓦 2004 英国血液学标准委员会FFP输注指南（2004）,2、适应症骨髓衰竭患者外周血小板计数 20109/L,29,冷沉淀输注指南目的: 补充纤维蛋白原、 VIII 、XIII 、 vWF因子和纤维结合蛋白。原则： 血友病、缺乏、纤维结合蛋白缺乏等尽量用生物制品替代。 临床应用范围有限。,30,低纤维蛋白原血症（Fib1g/L，无纯制剂替代）DIC等获得性凝血因子缺失时伴出血症状时，应同时考虑补充FFP、冷沉淀和血小板。,冷沉淀输注指证,Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitateand cryosupernatant2004 The British Society for Haematology, 126, 1128,在各种恶劣条件下输用温全血需要法律的支持，且经输血感染和发生GVHD等不良反应高发；在正常秩序中使用全血，应建立预定机制，保证全血的有效期在7-14天。,全血应用的最新进展,1993年，美军在马里军事行动中积累了应急输注FWB显著减少死亡率的经验，美军战场急救手册和军事临床指南重新修订了“新鲜全血（FWB）”的使用条款。自2010起，美军高度重视急性失血性休克的输血治疗，强化了伊拉克和阿富汗战场成分的保障能力，开展合成输血： RBC:PLT:Pasma = 1:1:1FWH定义：自采集起24h之内的、采集后不超过8小时之内保存于1-6保存的全血。 在战场环境中若没有成分血，允许输注未检测的FWH。,问题一：在常规条件下（非战场环境）如何使用全血？,答：建议将全血作为一个特殊成分，建立预约供应制度，采用白细胞滤除等加工制备程序，尽量使用保存期7-14天内的全血。,问题二：儿科心外手术体外循环预充血是选择新鲜全血还是合成