精神分裂症诊断与鉴别诊断的临床思路

精神分裂症诊断与鉴别诊断的临床思路,01:12:10,病例讨论(重点在诊断与鉴别诊断),门诊病历摘要(一)男，22岁，已婚，汉族，中专文化，技术工人，信奉佛教。由母亲陪伴来诊。问题如何理解和分析上述信息？思路1：具有临床意义的资料绝对不只是现病史，一些最基本的个人资料往往也是临床问题的重要线索。本例是一位结婚较早的青年男性，中等文化程度的技术工人，应注意收集学业和婚恋方面的资料。陪伴者是母亲而不是妻子，应考虑家庭关系方面的因素，还要明确是否自愿就诊，因为可能涉及法律和伦理问题。,01:12:10,2,01:12:10,思路2：男性22岁即已婚，在农村并非少见，在城市则不多见，提示可能有婚恋方面的特殊情况。思路3：本例的陪伴者是母亲而不是妻子，医生应敏感地考虑是否存在家庭矛盾，或者家属意见不一致等问题。为了避免主观臆断，应在随后的晤谈中选择合适的时机进行询问。思路4：宗教信仰可能成为影响沟通的因素，也可能与精神症状有密切联系。22岁的男性技术工人信奉佛教，在当前中国文化背景下不是常见现象，应考虑这个信息的背后可能存在需要关注的问题。门诊病历摘要(二)患者表示是在家人劝说下来诊的，自己愿意和医生交谈，也不反对母亲在场。自诉 1年来心情差、悲观厌世，经常失眠，白天工作效率差，经常走神，对事情不感兴趣。,01:12:10,3,01:12:10,问题对于以上资料，可做哪些思考和判断？思路1：应考虑心境低落、兴趣丧失、睡眠障碍、自杀观念及行为等心境障碍症状以及是否构成抑郁状态的症状学诊断。首先澄清最主要的抑郁症状，再澄清其他抑郁症状，判断全部症状是否满足抑郁障碍的诊断标准。思路2：抑郁症状的特异性不高，与生活事件以及其他精神症状都可能有关，因此要注意发现其他症状线索，避免“先入为主”，只考虑抑郁障碍。通常的情况下，先有不合理的信念或想法，后有不正常的情绪、心境或行为反应。在澄清主诉的抑郁症状之后，还要询问可能的原因，明确抑郁症状是原发还是继发。具体到本例，应当重点询问“有什么原因或者事情导致你睡不着觉吗？”“白天不能工作是因为心情不好还是有其他原因？”等问题。,01:12:10,4,01:12:10,门诊病历摘要(三)患者 1年前“发现”妻子和父亲表兄、舅舅以友其他男性等有不正当关系。夫妻争吵不断，由此心情郁闷烦恼、愤怒，经常失眠。不久又发现单位所有人都在议论他戴了“绿帽”，儿子不是他的。上班时由于“走神”出了大事故而被解聘。在重新找工作时，他发现自己的隐私已被招聘单位知晓，每次应聘都有人话里话外地暗示、讽刺他，心情更加郁闷，追查妻子的言行到了茶饭不思、工作不干的地步，多次扬言杀了妻儿之后自杀。 1个月前殴打妻子，妻兄带人打了他一顿。父亲和妻子都坚决否认他的“发现”，说他有“神经病”。他认为自己可能有抑郁症，这才同意来诊。,01:12:10,5,01:12:10,问题1目前应考虑可能存在哪些症状？如何开始诊断思路？思路1：资料收集是不断补充和积累的渐进过程，应当善于发现新问题，实事求是地记录和分析。具体到本例，最初主诉为抑郁障碍的症状，新的资料则提示思维障碍(可能是嫉妒妄想和关系妄想)最先出现，应考虑心境障碍很可能不是原发，而是继发于妄想。在精神状态检查时要重点鉴别和确认妄想症状，同时还要考虑是否存在其他精神病性症状。思路2：要培养“边收集、边分析”的临床思维方法，对最初获得的信息进行深入思考和分析，推测各种可能的症状和诊断，以引导后续资料收集的重点和方向。资料不断积累的过程同时是诊断和鉴别诊断的过程，也就是“假设诊断由少变多，又由多变少，最终剩下最可能的诊断”的分析过程。,01:12:10,6,01:12:10,目前本例信息提示可能有两类症状：最先出现的思维障碍(妄想)和随后出现的心境障碍(抑郁)，因此症状学诊断考虑“妄想、抑郁状态”，疾病分类学诊断首先考虑“伴有抑郁症状的精神病性障碍”，但需进一步发现和澄清其他症状以进行鉴别和排除诊断。排除诊断重点考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍；鉴别诊断重点考虑分裂情感性障碍、伴有精神病性症状的抑郁障碍。门诊病历摘要(四)患者的舅表姐曾患“精神病”住院治疗，3年前自杀死亡。患者是独子，母孕期及生长发育无异常。7岁上学，成绩一般。母管教严厉，干涉较多，和父母关系一直紧张。结婚2年，儿子 1岁半，目前夫妻关系濒临破裂。性格外向、敏感、固执。既往体健，无违禁药品使用史，近1年常醉酒。无药物过敏史，无脑外伤和重大躯体疾病史。,01:12:10,7,01:12:10,问题如何理解和评价家族史、既往史、个人史等资料？思路：家族史、既往史、个人史是精神障碍诊断分析过程中“纵向分析”的重要资料。家族史和个人史不能作为诊断的决定因素，但对治疗方案制订、风险评估和预后估计有重要价值，同时对于全面理解患者也是非常重要的信息。既往史有可能成为排除和鉴别诊断的决定因素，如明确存在脑外伤史、严重躯体疾病史(尤其是幼年或者当前的大脑疾病)、精神活性物质使用史等。本例有精神疾病阳性家族史及自杀家族史，还存在幼年养育方式、亲子关系、婚姻关系等多方面的问题以及某些性格缺陷。无器质性疾病和精神活性物质使用史。,01:12:10,8,01:12:10,门诊病历摘要(五)精神状况检查：意识清楚，自主讲述病史及内心体验，情感反应协调,有明确的抑郁体验、嫉妒妄想、关系妄想，但是只承认有抑郁症，表示愿意住院治疗心情不好的症状。诊断：妄想状态。处理：住院治疗。问题1如何评价该患者的门诊记录？思路：该门诊记录项目全面，病史内容比较详细，但精神状态检查记录过于简单，没有询问幻觉，也没有落实是否存在“抑郁状态”，还忽略了危险性评估。患者住院后应补充相关内容。,01:12:10,9,01:12:10,问题2如何接诊入院患者及其家属？思路：通过阅读和分析门诊记录，梳理出在病房接诊患者及家属的注意事项和检查重点，做到准备充分、心中有数。(1)该患者自愿住院治疗，可以同时进行精神状态检查和病史采集，但为了更详细地了解病史，需要家属补充病史、沟通知情同意等有关事项。(2)精神状态检查除确认门诊病历记载的抑郁症状、嫉妒妄想、关系妄想之外，还应注意发现其他症状(尤其是幻觉)，更详细地评估暴力和自杀风险。(3)病史采集应重点关注亲子关系、婚恋过程及婚姻关系、宗教信仰、个性特点等。(4)要进行规范的躯体和神经系统检查、必要的临床量化评估、实验室检查和其他辅助检查。,01:12:10,10,01:12:10,问题3如果要确定诊断，还需要从哪些方面重点收集资料？还需要补充询问病史，进行全面的躯体和神经系统检查、精神状况检查、常规的以及必要的实验室检查和物理检查。精神状况检查是重中之重。思路1：全面、深入的精神状况检查是建立精神障碍诊断的基础。这需要多年的历练和经验总结才能达到纯熟。医师要学会抓住两个重点：一是直接从病史提供的异常表现入手，锻炼“深入检查”的能力。要仔细澄清异常表现的性质、频度、强度、持续时间、可能的原因、患者的看法和反应等。二是从日常生活状态入手，锻炼“全面检查”的能力，探索患者在睡眠、饮食、工作、学习、生活和社会功能方面的问题，勾画患者病前和病后的整体精神状态，比较其变化，分析其问题，再逐步深入到患者的内心世界。,01:12:10,11,01:12:10,思路2：纵向了解整体的人。横断面的精神状况检查是了解目前患者疾病状况的基础，纵向了解患者的既往情况是建立正确诊断的重要补充。从整体的“人”的概念来分析患者的情况，对确立诊断和制订治疗方案都有重要意义。因此需要仔细了解既往史、个人史、家族史、婚姻生育史、月经史等资料。思路3：躯体和神经系统检查以及常规的和有针对性的辅助检查(包括实验室检查、物理检查、量表评定等)是鉴别诊断和制订治疗方案的重要依据，也是监测药物不良反应、调整治疗方案所必需的信息。,01:12:10,12,01:12:10,住院病历摘要(一)入院后精神状态检查(完整记录)。1.一般情况：青年男性，体型瘦高，年貌相称。自行步入病房，意识清楚，衣着整洁，态度礼貌，配合更衣及检查。正常进食，大小便正常，入睡困难，凌晨 2点要求服安眠药，次日晨查房时仍在睡觉。否认经常早醒，无明显食欲减退和体重变化。2.认知活动(1)感知觉及思维活动：主动接触，问少答多，语速、语量适中。回忆 1年前在儿子的满月宴上，一位陌生男宾客打了个响指，他突然意识到儿子和这个人有血缘关系，随后发现妻子的眼神和举止十分尴尬，周围其他人都面露嘲讽表情。,01:12:10,13,01:12:10,仔细观察又发现男宾客中和妻子可能有染的不止一人，气得大碗喝酒，酩酊大醉。后来又发现妻子和包括父亲在内的许多男性有不正当关系，她见了男人不分亲疏长幼都暗送秋波，说话声音变了，脸红气促，不自然的举止特别多。下班回家经常发现床上特别乱，妻子不愿意和他同床。周围人都在议论他“戴绿帽”，陌生路人也带着蔑视嘲笑的表情看他，招聘单位互相传递他因差错而被解雇的信息，因此都不录用他。认为奸情发展到谋杀是迟早的事情。患者自发现妻子不忠以后，逐渐沉湎于两件事：一是信奉佛教，每天打坐半小时。最近1个月好像开了“天眼”，有时能看到金光和佛像，几秒即逝；偶尔能听到声音叫他的名字，说“你是好人”，他认为是菩萨的声音。后来经常凭空听到单位同事的声音说他是“王八”等，每次几句话到连续几分钟。,01:12:10,14,01:12:10,二是经常酗酒，每次与妻子吵架后都喝醉，心情不好或者睡不着时也喝几两，很少超过半斤，酒后容易发脾气打人。强调没有“酒瘾”而是“买醉”。(2)注意力、记忆力、智能：交谈中注意力集中，记忆力和智能粗测正常。(3)自知力：不认为上述体验和想法是病态，但承认自己有抑郁症和失眠症，并要求治疗。3.情感活动：讲述时伴随相应的表情和情绪波动，有时流泪。自从发现妻子不忠之后经常整夜不能入睡，电视剧和报刊上任何“出轨”情节都引发他的联想，对其他事情不感兴趣，经常情绪低落，自我评价低，认为自己是“窝囊废”。对前途感到无望，常有悲观厌世的想法，但是“死也要拉个垫背的”。,01:12:10,15,01:12:10,内心很爱妻子，又痛恨她不忠(哽咽、流泪)，心情完全被妻子的言行左右，她表现出对自己好一点或者她周围没有男人时，自己的心情就好很多。否认有持续心情很好的阶段。4.意志与行为：入院后多独处，少与其他患者交往，但主动询问病房规章。多在安静角落看书、读报、看电视，不时起身来回走动，显得坐立不安。频繁给母亲打电话，表情激动地争吵。对医护人员保持礼貌。否认有明显体力疲乏感，未见自伤及怪异行为。凌晨 2点找值班医生要安眠药，服用后很快入睡。问题1如何记录精神状态检查？思路：应如实、全面地记录，重点内容要详细记录(如该患者的妄想产生过程)。记录方式一般为综述式，重点或者疑难症状可采取对话式；具体症状的描述要体现症状的三要素(性质、频度与强度、持续时间)。行文要简洁、准确、重点突出，并非越长越好。,01:12:10,16,01:12:10,问题2如何分析精神状态检查的结果？思路1：精神状态检查的结果是诊断精神障碍的最重要依据，应遵循S-S-D思路，首先分析精神症状，确定症状学诊断，然后分析症状群对于疾病分类学诊断、治疗方案制订、风险评估和管理等方面的临床意义。思路2：本例患者有妄想知觉和嫉妒妄想(原发)、关系妄想(继发)、言语性幻听(持久)、幻视(片段)、心境低落、兴趣下降、睡眠障碍、自杀观念、自我评价低、无望感。这些症状构成“幻觉妄想状态”和“抑郁状态”两组临床综合征。思路3：患者的精神症状以妄想为主，继发心境障碍和幻觉，药物治疗应以抗精神病药物为主，必要时辅助以抗抑郁剂。思路4：精神症状和冲动行为均主要指向家人，还有自杀观念。对医护人员尚保持礼貌。要制订针对性的心理干预和风险管理措施。,01:12:10,17,01:12:10,住院病历摘要(二)征得患者同意后，其母亲补充病史：自幼聪明、调皮、学习不努力，父母既溺爱又管教很严，初中开始非常逆反，经常与父母争吵、砸东西，和父亲硬碰硬地打架，偷偷往父亲的茶杯里吐唾液，放安眠药。在学校里表现尚可，成绩一般。读中专时依然贪玩，侠义外向，朋友多。20岁毕业后进工厂，人际关系好。把女友带回家过夜，父母强烈反对，父子互殴，他租房和女友同居。妻子是农村多子女家庭中的老小，漂亮活泼但要强不服输，夫妻经常吵架，打得四舍不宁。他怀疑妻子和父亲有染，儿子不是亲生的，多次说要掐死孩子，动辄打骂父亲，导致父亲离家租房单住。母亲疼爱孙子并严加看护，不再管他，母子关系反倒融洽许多。1个多月前妻子被他打得跑回娘家，他被妻兄带人打伤。近一年来吵架后就酗酒，曾喝得胃出血而送医院抢救， 2个月前曾诊断为“胃十二指肠炎”。,01:12:10,18,01:12:10,问题1如何理解和分析上述病史资料？思路：患者性格外向，社会交往和工作能力正常。少儿期有“局限于家庭内的品行障碍”表现，亲子关系问题突出。近年来针对父母的暴力行为与亲子关系和婚恋问题之间有心理学上可理解的联系；针对妻子和父亲的暴力行为与嫉妒妄想有密切关系。考虑到人格特点和精神症状的双重因素，要提高其针对父亲和妻儿的暴力风险等级，还要考虑不恰当的饮酒方式导致的躯体损害。问题2该患者还需要进行哪些辅助检查？思路：还需要对患者进行仔细的躯体和神经系统检查，心、脑电图检查，血尿便常规、血生化及电解质检测，以及必要的量化评估，如焦虑和抑郁量表、阳性与阴性症状评定量表、人格量表、暴力和自杀量表等。,01:12:10,19,01:12:10,住院病历摘要(三)入院前3周在某综合医院的胃镜和B超检查报告单：胃炎、十二指肠炎；脑MRI检查报告单：未见明显异常。入院躯体及神经系统检查均未见明显异常。心电图(ECG)、脑电图(EEG)、胸部X线片等检查结果均正常。血常规：PLT 110109/L(125-350/L)，余正常。血电解质：K+ 3.4mmol/L(3.5-5.3mmol/L)，余正常。血生化：ALT 60U/L(9-50U/L)，AST 80U/L(15-40U/L)，余正常。问题1该患者的躯体检查、实验室检查、影像学检查结果的临床意义是什么？思路：以上检查结果是精神科鉴别诊断和排除诊断的重要依据。该患者有胃肠道炎症检查结果，但没有相应主诉和自觉症状；肝功能、血常规、电解质的轻度异常，结合其大量饮酒史，考虑是饮酒导致的躯体损害。,01:12:10,20,01:12:10,问题2精神科量化评估的临床意义是什么？思路：精神科量化评估结果是重要的临床资料。它是临床诊断的参考、临床疗效评估的主要依据、临床科研的重要工具。问题3根据目前全部资料，如何进行诊断分析？思路1：诊断分析要把握症状学诊断原则和等级诊断原则，按照S-S-D思路进行分析，同时要体现对患者的全面理解。要综合判断资料的可信度。(1)患者的各项检查(包括精神状态检查)结果是最主要的诊断依据。(2)精神状态检查与病史一致的症状是最可信的；病史中没有而精神状态检查发现的症状，如果能确认亦属于比较可信；精神状态检查和病史矛盾的症状，应留待进一步观察确认，暂时不作为诊断依据。,01:12:10,21,01:12:10,思路2：以本患者为例的S-S-D诊断思路如下：(1)症状分析：该患者存在“知、情、意”三方面的症状。1)认知症状：幻视。片段，与佛教信仰及相关行为有关，可见于同样信仰的其他人，临床意义不大。言语性幻听。开始与佛教有关，后来的内容脱离信仰背景，符合具有临床意义的幻觉的“三要素”。妄想知觉。看见(听到)某人打响指，突然认为该人和自己儿子有血缘关系，随后出现内容荒谬的嫉妒妄想。关系妄想。继发于妄想知觉和嫉妒妄想，具有心理学上的可理解性。自知力明显受损。对主要症状没有自知力，对情感症状有部分自知力。,01:12:10,22,01:12:10,2)情感症状：多数继发于感知觉和思维障碍。心境低落；兴趣下降但并非丧失，保留对日常活动的关注；以入睡困难为主的睡眠障碍；有自杀观念、自我评价低、无望感等；受妄想影响的易激惹。3)意志与行为症状：与妄想有关的意志增强，同时有日常生活和工作的意志减退，以及暴力行为和有害的饮酒行为。4)其他表现：一般情况。意识清楚，饮食、大小便正常，没有明显的活动减少和食欲减退。躯体健康状况。体瘦，有胃肠道炎症和肝功能异常。,01:12:10,23,01:12:10,(2)构筑临床综合征并分析其特点1)幻觉、妄想状态：患者的幻觉和妄想并非紧密联系的原发-继发关系，此与典型的幻觉-妄想综合征有区别，但是妄想是诊断特异性较高的原发性妄想(妄想知觉和嫉妒妄想)。2)抑郁状态：有两个抑郁的典型症状(心境低落、兴趣下降)，并至少有四个其他症状(对前途无望、自我评价低、自杀观念、睡眠障碍)，因此达到中度抑郁状态的症状条目数。抑郁状态是继发于思维障碍的，且没有构成“躯体综合征”。3)酒的有害性使用造成的躯体症状：肝功能异常可能与酗酒有关，饮酒和抑郁之间也存在的关系，目前未发现依赖综合征的症状。,01:12:10,24,01:12:10,(3)提出假设诊断：基于症状和临床综合征，依照“马和斑马”原则依次提出假设诊断。1)精神分裂症(伴抑郁症状)。2)分裂情感性障碍。3)抑郁发作(伴精神病性症状)。4)使用酒精所致的精神和行为障碍(精神病性障碍？)。5)躯体疾病所致的精神障碍(器质性幻觉症、器质性妄想性障碍、器质性心境障碍)。(4)鉴别与排除诊断分析：按照“选言推理”(逐一排除法)和等级诊断原则，纵横交叉地分析资料以进行鉴别与排除诊断。1)器质性和症状性精神障碍：患者意识清楚，无脑外伤史，无明显躯体疾病的症状表现，肝功能异常更有可能是酒有害性使用的后果，指标异常程度和目前的意识状态、幻觉、妄想、抑郁症状等都没有病因学上可以解释的联系，因此，暂时排除脑器质性和症状性精神障碍。,01:12:10,25,01:12:10,2)饮酒所致精神障碍：患者非社交性大量饮酒近 1年，经常醉酒，有躯体损害的后果，但目前没有酒依赖和戒断症状的证据。饮酒是受妄想及继发心境障碍影响的行为；但不能排除长期饮酒和心境障碍之间互为因果的关系，也不能认定长期饮酒是幻觉、妄想产生的可能原因。故目前可考虑“酒的有害性使用”，有待进一步观察住院后是否有酒依赖(尤其是戒断症状)的表现。3)精神分裂症：患者具有“知、情、意”等多方面的症状，并以思维障碍症状群为主导，继发情感障碍症状群和意志行为症状。有原发妄想和言语性幻听。目前排除脑器质性和症状性精神障碍、精神活性物质所致的幻觉和妄想，故应优先考虑“精神分裂症(伴抑郁症状)”。,01:12:10,26,01:12:10,4)分裂情感性障碍：幻觉、妄想症状群和抑郁症状群分别符合精神分裂症和抑郁发作的症状学标准，二者同时存在