艾贝宁用于ICU机械通气患者镇静的临床研究

艾贝宁（右美托咪定）用于ICU机械通气患者持续镇静的临床观察,1,重症患者镇静镇痛现状,2,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU Environment Influences,Anxiety Pain Delirium,Sedation and Analgesia in the ICU,3,ICU镇静镇痛现状,黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258,4,ICU镇静镇痛现状,Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66,ICU病床18张，三级医院650张床位289例患者气管插管368例患者留置鼻胃管,5,ICU镇静镇痛现状,Jaber S, et al. CHEST,2005,128:27492757,ICU患者182例躁动患者n=95非躁动患者n=87,6,项目研究背景,7,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2013版PAD指南核心原则,8,2013版PAD镇痛镇静治疗推荐意见,建议在成人ICU机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（B）建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,9,2013版PAD镇痛镇静治疗推荐意见,苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,10,2013版PAD指南推荐病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,疼痛评估：行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）（B）镇静评估：Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度最真实与可靠的镇静评估工具（B）谵妄评估： ICU混淆检测方法（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）推荐对于机械通气的成人ICU患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平（+1B）,11,临床使用镇静药物对比,12,右美托咪定(dexmedetomidine),(+)-4-(S)-1-(2,3-二甲基苯基)乙基-1H-咪唑,右美托咪定,13,高选择性2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪定与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放,14,右美托咪定的作用机制,右美托咪定减少去甲肾上腺素的释放，降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性，降低交感神经系统的活性发挥镇静、催眠，抗焦虑作用,蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系,15,右美托咪定的作用机制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349,镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢,16,右美托咪定副作用与应用限制,副作用低血压、心动过缓和窦性停搏暂时性高血压应用限制严重肝功能损伤心脏传导阻滞，严重的心功能不全,17,右美托咪定常见不良反应及处理方式,18,研究名称,艾贝宁（右美托咪定）用于ICU机械通气患者持续镇静的临床观察前瞻、随机、开放、对照,19,研究目的,国产的右美托咪定用于ICU机械通气患者的持续镇静效果国产右美托咪定与苯二氮卓类镇静药物比较的优势与不足应用国产右美托咪定进行镇静的经济学效应评价,20,入选标准,入住ICU需要有创机械通气患者18岁以上给予研究药物前患者机械通气时间不超过96 h,21,排除标准,诊断为创伤或烧伤所有类型的透析妊娠或哺乳期除了用于插管外的神经肌肉阻滞剂硬膜外或脊麻用药前24h或者开始研究药物输入后计划实施全身麻醉严重中枢神经系统疾病（急性卒中，未控制的癫痫，严重痴呆）急性肝炎或严重肝疾病（肝功能C级）不稳定性心绞痛或急性心肌梗死左心室射血量低于30%，心率低于50次/分II-III度心脏传导阻滞对研究药物过敏研究开始前使用了两次升压药后收缩压仍低于90 mmHg肾功能不全患者可以随机分组接受治疗，但如需透析则排除或中断试验,22,药物分组,信封法按照1:1的比例随机分组艾贝宁组（A组）咪达唑仑组（B组）,23,给药方法,研究开始前停用所有镇静镇痛药物所有病例在镇静前应用芬太尼镇痛，达到目标镇痛级别指南推荐疼痛评估工具BPS或CPOT该试验中仍应用VAS评分，目标深度为VAS评分3分,24,给药方法,25,镇静目标,RASS评分-2到+1分至少每4小时评估患者的镇静级别每次镇静级别不达标、需改变研究药物剂量以及针对不良事件干预治疗时，记录患者的RASS评分记录患者处于目标镇静深度持续时间药物调整情况,26,Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分,27,推荐给药范围内不能达到镇静目标者,追加咪达唑仑推注，剂量为0.010.05 mg/kg，每1015 min给予一次直到达到目标镇静深度如果镇静过深（RASS评分-3到-5分），并且减少药物剂量不能缓解情况，则可以停止给药直到患者回到目标镇静深度,28,观察指标-一般资料,人口统计资料研究开始前的镇静药和镇痛药的详细信息各种严重疾病史,29,观察指标-生命体征,至少每4小时、每次改变研究药物剂量时以及针对不良事件干预治疗时，记录患者的重要参数包括心率（HR），平均动脉压（MAP），呼吸频率（RR），血氧饱和度（SPO2）每天唤醒评估时及当血压饱和度低于90%或降幅超过10%时记录患者的血气分析值记录患者血流动力学不良事件（如心动过速、心动过缓、血压过高、血压过低）及处理措施,30,观察指标-镇静及谵妄评估,至少每4小时评估患者的镇静级别每次镇静级别不达标、需改变研究药物剂量以及针对不良事件干预治疗时，记录患者的RASS评分、处于目标镇静深度持续时间记录患者药物调整情况记录患者谵妄评估结果（CAM-ICU评估模型）及处理措施,31,32,观察指标-药物使用情况,记录患者镇静药物、阿片类药物的诱导剂量、维持剂量、总剂量以及需要追加咪达唑仑的剂量,33,观察指标-有效指标,患者的拔管情况（是否需要停药，停药时间及拔管时间）有创机械通气时间ICU住院时间,34,观察指标-卫生经济学指标,ICU治疗费用ICU机械通气费用研究药物费用治疗不良事件费用（需要干预治疗的心动过速、心动过缓、血压过高、血压过低、谵妄）ICU检查费用（CT、MRI、各种化验等）,35,患者满意度,患者转出ICU一周后，评估患者在ICU的满意度评估采取10分制，由患者给分10分为非常满意，0分为不满意,36,试验药物应用终点,拔除气管插管时用药持续时间达到28天研究者认为对患者最为有利可以停用研究药物,37,研究终点,患者死亡患者转出ICU患者自动出院,38,统计学处理,统计检验为双向性，P0.05被认为具有统计学意义所有统计学评价均是使用9.1版本的SAS软件包完成,39,评价要点,一级结果患者处于目标镇静深度的时间比例研究药物的使用量机械通气时间ICU留住时间二级结果经济学指标各种不良反应,40,部分说明,成功拔管：拔管后48 h内无需重新插管拔管时间：从开始给予研究药物到成功拔管ICU留住时间：从开始给予研究药物到ICU移出单开出的时间拔管48小时以后再次插管上机的患者需特别标注，仅记录第一次机械通气期间的相关指标,41,