右股骨颈骨折病人

右股骨颈骨折病人护理查房,ICU高芸芸李荣子,病史汇报,患者秦道秀，女，85岁，丧偶。患者因“失跌致右髋部疼痛，活动受限2天。”收入骨一病区。入院时间：2017-01-01 11:58患者两天前走路时不慎失跌，臀部着地，即感右髋部疼痛，活动受限，不能站立及行走，无头晕头痛，余肢体各关节无疼痛，来院就诊，门诊医师查体后拍片检查提示：右股骨颈骨折，移位明显。现患者为进一步治疗，拟“右股骨颈骨折”收入我院。,体格检查,T：36.3，P：81次/分，R:19次/分，BP：131 /77mmHg。发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，头颅无畸形，颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛，右髋部压叩痛（+），活动痛性受限，右下肢屈髋屈膝外旋外展位，末梢血运感觉正常，足趾可主动活动。余肢体个关节无压痛，脊柱无扣痛。,辅助检查,骨盆正位片（2012-05-21）示右股骨颈骨折，头下型，移位明显。,诊断及诊断依据,初步诊断：1.右股骨颈骨折，2.2-型糖尿病诊断依据：失跌致右髋部疼痛、活动受限2天。查体：右髋部压叩痛（+），活动痛性受限，右下肢屈髋屈膝外旋外展位，末梢血运感觉正常，足趾可主动活动。余肢体个关节无压痛，脊柱无扣痛。辅助检查：骨盆正位片（2012-05-21）示右股骨颈骨折，头下型，移位明显。,实验室检查,实验室检查,治疗经过,患者入院测早餐前血糖18.9mmol/L，中餐后血糖26.9mmol/L，急诊请内分泌会诊，给予对症处理，并继续观察患者血糖水平，2017-01-15患者多点血糖见暂时符合手术标准，拟定明日予以手术治疗，2017-01-16患者午餐后血糖17.3mmol/L，麻醉科会诊后予以暂停手术，建议继续调整血糖。患者予2017-01-19 08时40分在腰硬联合麻醉下行“人工股骨头置换术”予2017-01-19 10时40分，手术结束，手术顺利，麻醉满意，诊断同术前，术中出血约100ml，术后转入ICU观察治疗。予ICU治疗期间，患者病情稳定，并予2017-01-21 08:37 转回骨科继续治疗。,分 类,头下型骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动。这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，即使圆韧带动脉存在，也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运；而圆韧带动脉随年龄增长而逐渐退化，甚至闭塞。因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。头颈型即股骨颈斜行骨折。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致，故真正的头下型和颈中型均属少见，而多数头下型骨折均带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。此型骨折难以复位，复位后稳定性亦差，对股骨头血供的破坏仅次于头下型。经颈（颈中）型全部骨折面均通过股骨颈，实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X线显示的经颈骨折往往是一种假象，重复重复摄片时常被证实为头颈型。基底型骨折线位于股骨颈基地。骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好，故有部分学者将其列入转子部骨折。,分 类,临床分型（1）I型为不完全骨折。（2）型为完全骨折但无移位。（3）型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移。（4）型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。,临床表现,畸形疼痛肿胀、瘀斑功能障碍患肢缩短,辅助检查,髋部X摄片可以确定骨折部位，类型，移位方向。,治疗原则,稳定的嵌插型骨折即Garden 、型骨折或Pauwels角小于30者，可根据情况给予非手术疗法，如外展位牵引或穿用“”形鞋保持伤肢于外展、中立位等。但由于患者多为老年人，为避免长期卧床所引起的各种并发症，也可考虑做闭合复位内固定。,治疗原则,移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下方法：1.牵引复位 采用胫骨结节骨牵引(1/7体重)，在12天内使骨折复位。牵引的方向一般为屈曲、外展各30，如有向后成角，可在髋伸直位做外展牵引。同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤。经床边摄片证实骨折已复位后尽早做内固定术。,治疗原则,2.闭合复位内固定 对术前已通过牵引使骨折复位的患者，可在麻醉后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位，在透视或摄片指导下做内固定。应避免在术时做强力手法复位，以免进一步损伤股骨头血供。股骨颈骨折的内固定方法大致分以下几类：(1)单钉固定：以三翼钉为代表。三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法，但由于安放过程中损失骨量较大，且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力，现在已较少应用。有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定，该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段，不能越过骨折线，否则将失去加压作用,治疗原则,(2)滑动式钉板固定：由固定钉与侧方的带套筒钢板组成(图5)。优点是有利于保持骨折端的紧密接触，更常用于股骨转子间骨折。(3)多钉固定：一般采用3枚，针径较细，总体积小于单钉，故对骨的损伤较小。,治疗原则,3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 对中青年新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者可选用各种类型的骨瓣移植加内固定，常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血管的髂骨瓣移植等。,治疗原则,4.髋关节置换术 人工股骨头置换术的手术指征为：(1)老年人不稳定的头下型股骨颈骨折。(2)闭合复位失败。(3)股骨颈病理性骨折。(4)陈旧性