医学论文-冠心病证候要素组合与心功能及血脂的相关性.doc

医学论文-冠心病证候要素组合与心功能及血脂的相关性【摘要】 探讨冠心病证候要素及组合的分布规律，并分析其与心功能及血脂水平的相关性。方法：采用超声心动图测定300例经冠状动脉造影术确诊的冠心病患者的心功能指标并检测其血脂水平，分析冠心病证候要素组合与心功能及血脂水平的相关性。 结果：冠心病证候要素主要组合有气虚血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻和阳虚血瘀。阳虚血瘀型冠心病患者射血分数显著降低，气阴两虚和痰瘀互阻型冠心病患者甘油三酯水平显著升高，痰瘀互阻型冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇显著升高。结论：冠心病的治疗应标本兼顾，以益气活血、养阴化痰、通阳宣痹的方药为主。心功能差的冠心病患者在治疗上应侧重运用通阳活血的方药，合并血脂异常的患者在治疗上应侧重运用活血化痰或益气养阴的方药。 【关键词】 冠状动脉心脏病 动脉造影术 证候 Objective: To discuss the distribution laws of traditional Chinese medicine (TCM) syndrome factor and their combination in coronary heart disease (CHD), and to study the correlation between the TCM syndrome factor combination and cardiac function as well as bloodlipid. Methods: The parameters of the cardiac function of 300 patients with a final diagnosis of CHD by coronary angiography were measured by echocardiography, and the levels of blood lipids in the CHD patients were detected. An analysis of the correlation was done between the TCM syndrome factor combination and cardiac function as well as bloodlipid in CHD. Results: The TCM syndrome factor combinations of CHD were blood stasis due to qi deficiency, qi and yin deficiency, intermingled phlegm and blood stasis, and yang deficiency and blood stasis. The ejection fraction of CHD patients with yang deficiency and blood stasis was markedly decreased. The levels of triglyceride and lowdensity lipoprotein cholesterol in CHD patients with intermingled phlegm and blood stasis were markedly increased, and the level of triglyceride in CHD patients with qi and yin deficiency was markedly increased too. Conclusion: The treatment of CHD should aim directly at the symptoms and causes. It is also proved that some compound traditional Chinese herbal medicines for supplementing qi and activating blood circulation, nourishing yin and resolving phlegm, and activating yang should be used in treatment of CHD. In cases of CHD with low cardiac function, particular emphasis should be laid on activating yang and blood circulation, while in cases of CHD with bloodlipid disturbance, particular emphasis should be laid on resolving phlegm and activating blood circulation, replenishing qi and nourishing yin. Keywords: coronary heart disease; arteriography; symptom complex 冠心病是一种严重危害人类健康的常见病。20世纪90年代，介入性诊断治疗技术迅速崛起，冠状动脉造影已成为冠心病诊断的“金标准”。我们希望通过观察分析300例经冠状动脉造影证实的冠心病患者证候要素主要组合与心功能及血脂的相关性，找出一些规律，为中医的辨证论治提供客观依据，以便更好地指导临床治疗与用药。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2005年6月2006年8月，在首都医科大学安贞医院心内科和抢救中心、中国中医科学院西苑医院心内科、北京中医药大学东方医院心内科以及河南中医学院第一附属医院心内科4个中心共收集300例均经冠状动脉造影证实的冠心病患者。其中男性215人，占71.67，女性85人，占28.33%；平均年龄（61.4310.11）岁。合并高血压病者183例，占61.00%，平均病程（10.549.00）年；合并糖尿病者74人，占24.67，平均病程（7.785.78）年。诊断为稳定型心绞痛者37人，占12.33%，不稳定型心绞痛者246人，占82.00%，急性非ST段抬高心肌梗死者17人，占5.67%。 1.2 诊断标准 （1）冠心病的诊断标准参考WHO缺血性心脏病的有关标准1。不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死及稳定型心绞痛诊断标准参照美国心脏病学会/美国心脏协会2002年的诊断标准2，3制定。（2）冠状动脉造影诊断标准：所有入选病例经冠状动脉造影证实为一支或冠状动脉主干直径狭窄70，或冠状动脉左主干直径狭窄50；冠状动脉造影显示一支或以上冠状动脉主干直径狭窄50，但如果70，则应有造影时冠状动脉痉挛或急性Q波心肌梗死病史。（3）中医诊断标准参考中国中西医结合学会心血管学会修订的“冠心病中医辨证标准”4及全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会的“中医虚证辨证参考标准”5。血瘀证诊断参照血瘀证诊断标准6。痰证诊断参照中华人民共和国行业标准中医病证分类代码7。 1.3 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）所有入选病例须经冠状动脉造影证实为冠心病；（3）患者同意接受调查；（4）年龄3575岁。排除标准：（1）ST段抬高的急性心肌梗死患者；（2）患有重度心律失常、脑梗死（急性期）和重度肺功能不全等急性疾病者；（3）未控制的高血压（一周内静息偶测血压140/90 mmHg）；（4）糖尿病未达到一般控制标准者。 1.4 指标检测 （1）超声心动图检查：采用美国HP Sonic 5500型彩色多普勒超声诊断仪测量室间隔厚度（interventricular septal thickness, IVS）、搏动幅度（pulsatile range, PR）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、流出道（outflow tract, OT)、舒张末期左心室内径（left ventricular enddiastolic diameter, LVEDD）、收缩末期左心室内径（left ventricular endsystolic diameter, LVESD）以及二尖瓣心室充盈早期血流速度峰值（E峰）和晚期心室充盈心房收缩血流速度峰值（A峰）的比值（E/A）。（2）血脂测定：患者清晨空腹抽取静脉血，采用酶法测定总胆固醇（total cholesterol, TC）和甘油三酯（triglyceride, TG）的含量；用磷钨酸镁沉淀法测定低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol, LDLC）含量；用聚乙烯硫酸一步沉淀法测定高密度脂蛋白胆固醇（highdensity lipoprotein cholesterol, HDLC）含量。 1.5 总体方法及质量控制 （1）总体方法：以文献研究和专家咨询为基础，制定好临床流行病学调查表。对入院24 h病人的病史（现病史、既往史和家族史等）和症状体征（听诊、实验室检查和心电图等）进行分析，对冠心病作出初步诊断，然后对其四诊信息进行采集。行冠状动脉造影后，剔除非冠心病患者。所有数据采用双人双机录入方法并建立Access数据库。（2）质量控制：建立统一的指标检测方法，各医院由专人负责指标的检测，并对参与研究的工作人员进行系统培训，完成一致性检验（一致率0.75）。 1.6 统计学方法 数据以xs表示，将数据导入SAS 6.12版统计软件进行统计学处理，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较用q检验，=0.05为检验水准。 2 结 果 2.1 冠心病证候要素及主要组合分布 冠心病常见证候要素有气虚（75.33%）、血瘀（58.33%）、阴虚（45.33%）、痰浊（41.67%）和阳虚（35.67%）。常见证候要素组合有气虚加血瘀（43.33%）、气虚加阴虚（36.67%）、痰浊加血瘀（27.00）和阳虚加血瘀（21.00%）。见表1。 2.2 冠心病证候要素主要组合与心功能的关系 冠心病证候要素主要组合（气虚血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻、阳虚血瘀）与超声心动图所见IVS、LVEDD、LVESD、PR、OT和A/E之间的相关性比较，差异无统计学意义（P0.05）；与纽约心脏病学会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级的相关性比较，差异亦无统计学意义（P0.05）。冠心病阳虚血瘀证的LVEF值显著低于其他证型（P0.01）。见表2和表3。 2.3 冠心病证候要素主要组合与血脂水平的关系 冠心病各证候要素主要组合的TC和HDLC水平比较，差异无统计学意义（P0.05）。冠心病气阴两虚和痰瘀互阻型TG水平显著高于其他证型（P0.05）。痰瘀互阻型LDLC水平亦显著高于其他证型（P0.05）。见表4。 表1 冠心病证候要素及主要组合分布表2 冠心病证候要素主要组合与超声心动图所示心功能指标的均值 表3 冠心病证候要素主要组合与超声心动图所示心功能指标及NYHA心功能分级的均值表 4 冠心病证候要素主要组合与血脂水平的均值 3 讨 论 近年来介入性诊断治疗技术迅速崛起，其中冠状动脉造影技术丰富了我们对冠心病病理解剖的认识，已成为冠心病诊断的金标准。本研究所观察的300例冠心病患者均为冠状动脉造影诊断所证实，从而为本研究的正确性提供了有力的前提保障。 冠心病常见证候要素有气虚、血瘀、阴虚、痰浊、阳虚。而寒凝、风证、热蕴、湿邪、水停较少见。常见证候要素组合有气虚血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻和阳虚血瘀。本研究发现冠心病患者大多虚实夹杂，而以“本虚标实”为多见。临床上冠心病可分为本虚标实两大类，实证多为血瘀、痰浊；而虚证以气阴两虚和阳气虚衰证多见。这与我们已往做的大规模文献调研8结果基本一致。本研究得出的冠心病证候要素及组合分布特点提示我们在临床治疗冠心病时应标本兼顾，以益气活血、养阴化痰和通阳宣痹的方药为主。 冠心病证候要素主要组合（气虚血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻、阳虚血瘀）与超声心动图所见的IVS、LVEDD、LVESD、PR、OT、E/A值之间的相关性差异虽无统计学意义（P0.05），但各证型的IVS、LVEDD、LVESD、PR、OT、E/A值大多不在正常范围以内，说明冠心病各证候要素主要组合中普遍存在不同程度左心室收缩功能降低。阳虚血瘀型LVEF值较其他证型显著降低（P0.05），说明以阳虚血瘀型冠心病患者的心功能受损情况最为严重，以致不能维持正常的泵血功能，多见于冠心病病程的终末阶段。这与有关学者9的研究结果并不一致。本研究结果提示对于心功能差的冠心病患者，治疗应侧重通运用阳活血的方药。 血脂代谢紊乱与心血管疾病关系密切，目前许多研究表明痰瘀互阻证和血脂异常密切相关，其机制为水谷精微不归正化而化为痰浊，血脂异常导致细胞膜胆固醇/磷脂比例升高，致膜流动性下降，进而引起膜结合酶和受体功能异常。血脂代谢紊乱是痰瘀证的物质基础，从生物化学角度来看，痰是机体物质（脂质）代谢过程失控，生成或过量积累的各种病理产物10。这与我们的研究结果较一致，即痰瘀互阻型冠心病患者TG和LDLC水平显著高于其他证型。同时本研究还发现气阴两虚型的TG水平亦高于其他证型。说明血脂水平与冠心病气阴两虚和痰瘀互阻型的严重程度显著相关。本研究提示对于冠心病合并血脂异常的患者在治疗上应侧重运用活血化痰和益气养阴的方药。【参考文献】 1 Chen HZ. Internal medicine. 3rd ed. Beijing: Peoples Medical Publishing House. 1995: 263264. Chinese.陈灏珠. 内科学. 第3版. 北京: 人民卫生出版社. 1995: 263264.2 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for management of patients with unstable angina and nonSTsegment elevation myocardial infarctionsummary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidlines ( Committee on the Management of Patients With Unstable Angina. J Am Coll Cardiol. 2002; 40(7): 13661374.3 Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with chronic stable anginasummary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation. 2003; 107: 149158.4 Bei ZP. Diagnostic criteria for diseases of internal medicine. Beijing: Science Press. 2001: 1558. Chinese.贝政平. 内科疾病诊断标准. 北京: 科学出版社. 2001: 1558.5 Shen ZY. Reference criteria of differentiation of deficiency syndromes in traditional Chinese medicine. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1989; 9(2): 11. Chinese.沈自尹. 中医虚证辨证参考标准. 中西医结合杂志. 1989; 9(2): 11.6 Chinese Association of Integrative Medicine, Professional Committee of Blood Circulation. Diagnostic criteria of bloodstasis syndrome. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1987; 7(3): Cover 2. Chinese.中国中西医结合研究会活血化瘀研究专业委员会. 血瘀证诊断标准. 中西医结合杂志. 1987; 7(3): 封2.7 State Administration of Traditional Chinese Medicine. Vocation criteria of traditional Chinese medicine of Peoples Republic of China: diagnostic and therapeutic effect evaluation criteria of diseases and syndromes in traditional Chinese medicine. Naijing: Nanjing University Press. 1994: 18. Chinese.国家中医药管理局. 中华人民共和国中医药行业标准