外科病人液体治疗的现代观念

外科病人液体治疗的现代观念The Modern Concept of Fluid Therapy for Post-operative patients,北京大学第一医院2003-10-17,内 容 提 要,人体正常的体液分布液体治疗、容量治疗的定义，对术后病人的意义液体治疗的种类及其对容量的影响小结,ISF 11 L,3 L,图 示 说 明,水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,内 容 提 要,人体正常的体液分布液体治疗、容量治疗的定义，对术后病人的意义液体治疗的种类及其对容量的影响小结,液 体 治 疗,液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同。根据给药途经分为,肠外肠内,补充有效循环血容量减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等）,肠外液体治疗目的,液体治疗对术后病人的意义,手术势必给病人带来体液分布或容量的改变；手术后病人不都需要营养的治疗，但一定需要液体治疗,内 容 提 要,人体正常的体液分布液体治疗、容量治疗的定义，对术后病人的意义液体治疗的种类及其对容量的影响小结,when,Special patient?,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液,人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,临床常用晶体液,葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液,问 题,病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS用量,其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 总体液量 = 42 LNomal PV = 3 L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,5%GS补充时的用量,静脉输注RL后,RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L,RL液,ECF: 80%,20%,RL的用量,RL用量,其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 细胞外液 = 14 LNomal PV = 3 L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,晶体液和细胞外液的比较,RL液和细胞外液的成分十分相似,晶 体 液,补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短,结 果,5%GS需要输注7.0 LRL液需要输注2.3 L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格溶液组,组织水肿,大量输注晶体液导致组织水肿,积蓄组织间隙的液体，返回血浆 容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）。如果心脏和肾脏功能不能代偿， 将会发生高血容量和肺水肿。 Bck JC et al. Ann Surg 1998: 210:395-405,输注晶体液注意事项,临床常用的胶体溶液,血液（血浆/成分血/全血）羟乙基淀粉白蛋白,血液,时 事 新 闻： 2001 年 8 月1 日 讯 呼 机 信 息：长沙血库告急，长沙血库的库存血量已经低于常规用血需求量。网 上 信 息：2001 年 7 月 31 日 新 浪 网： 用血量与采血量相差悬殊，武汉血库全面告急！ 万一遇到突发事件需抢救用血，后果不堪设想。 2003年初的SARS遭遇战再次敲响警钟！,血源紧张的现状,临床输血面临的现状, 我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%； 90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。 特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。 我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍. 我国年用血量大，不必要输血占50%。 1998年10月1日国家输血法正式施行，临床用血的 开源节流已成为当务之急。,北 京 青 年 报 2001 年 9 月 16 日,国 内 首 例 因 输 血 引 起 的 一 家 三 口 同 染 艾 滋 病 毒 索 赔 案， 在 苏 州 宣 判 : 无 法 证 明 输 血 无 误 医 院 成 输 家 ！ 医 院 首 付 50 万， 每 年 支 付 18 万,2001-11-13,,湖北某医院输血不慎导致一家三口染病 -探访一个艾滋病家庭法庭判决:一次性赔偿26万元,每年赔偿18万元SARS病毒经输血传播的警报已经拉响！,输血的并发症,羊城晚报2001年5月1日,背景与方法：收入ICU 72小时内，测Hb浓度均低于9g/dl,经最初治疗恢复血容量，随即分为两组限制性输血组：Hb7g/dl输RBC N=418开放性输血组：Hb10g/dl输RBC N=420观察指标：30天内死亡率结果：两组死亡率相近APCHE II 20患者限制组死亡率显著低于开放组年龄55岁限制组死亡率显著低于开放组结论：危重患者采取限制性输血至少与开放性输血同样有效，甚至优于后者,重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究,开放组 限制组p 值(n=420)(n=418) RBCs /患者5.2 4.9 2.5 3.8 0.01 Hemoglobin (g/L) 107 7.384.6 7.20.01 % 风险逃避 0% 33%0.01,输血与Hb,重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,APACHE II 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血,anesthesiology,胶体溶液的特点,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧转运量 增加营养性血流量组织水肿少过敏 、价格比较昂贵,使用胶体液补充容量的理由,输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的 血流动力学，更好地改善组织氧合,白蛋白使用的分析,白蛋白疗效的荟萃分析,结果：每一百例患者可增加6例死亡结论：建议尽快重新考虑人血白蛋白在ICU的使用问题,Br Med J 317:235-240,1998,关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论,Br Med J 317: 235-240, 1998,多位评论员置疑白蛋白的输注；甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究；白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势；费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）,关于白蛋白的使用目的-不适用于补充容量,为了营养不够恰当！为什么？半衰期20天；只能以氨基酸的形式加以利用； 为了扩容不划算！为什么？半衰期3小时；效果与贺斯相同，但价格是贺斯的5倍以上补充胶体渗透压-不一定，为什么？可以使用人工胶体维持胶体渗透压，除非低蛋白血症,人工胶体,贺斯,商品名：贺斯英文商品名：HAES-steril理化特性：分子量：200，000 D克取代级：0.43-0.55克分子渗透压：308mosm/L胶体渗透压：68/36mmHg适应症：各种容量不足休克浓度：6% 500ml/瓶或袋10% 500ml/瓶或袋,原料来自纯天然绿色植物粘玉米,贺斯的四大理化特性,浓度6%，10%分子量200000D取代级0.5C2/C6的比值5：1,贺斯6%/贺斯10平台样100/145%/6%/ 8h,5白蛋白/6右旋糖酐60,100/ 6h,明胶,70%/ 1-2h,Ringer氏溶液,30/ No,胶体溶液容量效力的比较,平均分子量Mw200,000D80%颗粒介于13,000D800,000D,贺斯分子量的分布,高分子量成z分不断降解补充,低分子成分快速排出,中分子量成分发挥渗透活性,羟乙基化：,增强支链淀粉抗水解能力,增加HES水结合力,增加HES渗透压,淀粉分子羟乙基化的意义,安全无害的暂时性蓄积,与高取代级HES相比清除迅速！,最低的过敏样反应发生率,明胶 右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉,19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例,明胶：组胺释放,右旋糖酐：抗原抗体反应,羟乙基淀粉：尚未报道,贺斯6对止血无任何影响(推荐剂量内),贺斯10对止血的影响类似白蛋白,红细胞压积、血浆黏滞度降低和红细胞聚集减轻由于血液稀释的效应,对凝血机制干扰小,贺斯的安全性好,清除较706迅速！,对凝血机制干扰小！,对免疫系统无抑制！,对肾功能无影响！,过敏样反应最少！,706代血浆 贺斯,分子量 2万 20万取代级 0.91 0.5浓度 6% 6%，10%效能 60% 103% 145%时效 2小时 6-8小时凝血 抑制 血液稀释消除 20天 3 4小时剂量 1000ml