心内科二病区实习护士射频消融术围手术期护理的业务学习

射频消融术围手术期护理,济宁市第一人民医院心内科葛帮荣2013年8月16号,心传导系统解剖学基础临床常见的心律失常射频消融的原理和方法射频消融术的护理及健康教育,心传导系的组成，特点，功能,心肌细胞按形态和功能可分为普通心肌细胞：心房壁和心室壁的主要部分功能：收缩特殊心肌细胞：具有自律性和传导性功能：产生和传导冲动，控制心的节律性活动心传导系由特殊心肌细胞组成，包括：窦房结，结间束，房室交界区，房室束，左右束支和Purkinje纤维网,正常兴奋传导途径,窦房结 结间束 房室交界区 房室束 左右束支 Purkinje纤维网,心律失常的分类,激动起源异常窦性心律失常：过速，过缓，不齐，停搏异位心律被动性：逸搏与逸搏心律（房性，房室交界性，室性）主动性：期前收缩（房性，房室交界性，室性）心动过速（房性，房室交界性，室性）扑动与颤动（心房，心室）,激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（一度，二度I型、II型，三度）室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞)意外传导（超常传导、裂隙现象等）传导途径异常：预激综合症,常见的快速性心律失常,预激综合征,又称W-P-W综合征，具有P-R间期缩短（0.12秒）、QRS波群延长（0.12秒）、QRS上升支较模糊（delta波）和P-J间期正常等典型改变，几乎总伴有继发性ST段和T波改变。该综合征是在正常的房室传导通道之外，激动通过旁路附加传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，在心电图上于QRS波之前形成delta波,A型预激综合征,A型的典型改变为V1、V2导联出现一明显的正相起始性QRS波群，QRS波群起始段即delta波向量对向左前，反映左室后部的早期激动，使胸前导联心电图均 呈R型，常以V3为最高，delta波均向上。,A型预激综合征心电图,B型预激综合征,B型则以V1、V2导联出现一负相优势性QRS波群为特征，B型的delta 向量对向左后，早期激动发生于右室前上部，V1导联delta波向下，使r波消失或减小，而S加深。V5、V6导联的delta波及主波向上,B型预激综合征心电图,阵发性室上性心动过速,心室律150250次分，节律规则。QRS波群形态时间正常（差传除外）逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立起始突然，常由一个房早触发，下传P-R 间期显著延长,阵发性室上性心动过速,室性心动过速,频率多在140-200次/分，节律可稍不齐QRS波群宽大畸形，时限通常0.12s如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），可明确诊断偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室速诊断,心房扑动,房波规则，P波消失，代之以“F”波“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞,P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,心房颤动,射频消融-,心律失常的一种治疗选择,Copyright 2003 St. Jude Medical Cardiac Rhythm Management Division,射频消融,定义 历史 射频消融治疗的生物物理学 导管技术 靶向性心律失常（Targeted Arrhythmias）并发症,射频消融 (RFA),定义射频消融是应用射频电流作用于心肌组织以破坏或改变心律失常的电传导路径，这些心律失常都是对常规治疗无效和/或常规治疗病人难以耐受，甚至有害的。,消融治疗的历史,1982 -开始导管消融 对于难治性的室上速在靠近房室交界的胸壁实施直流电击 1985 -在犬模型上首次成功射频消融房室交界(Huang et al. at University of Arizona)1987 -首次射频消融成功一病人右室游离壁的旁路(Borgeffe et al.),Gallagher J. PACE 1997;20:512-530,直流电消融,最初用于消融慢性房颤病人的房室交界区以控制心室率 标测时将导管的远端置于His束的附近对病人进行全身麻醉通过电极远端对His束进行200-400焦耳的电击,直流电消融,直流电消融的害处 大范围的的不确定的损伤 电击导致心肌内的蒸汽引起的压力损伤 心肌薄弱处破裂 无法进行能量的逐级释放 需全身麻醉,射频消融,通过导管顶端释放300-750kHz的射频交流电流能够造成组织不连续的，局限的损伤 可以用于多部位起源的心律失常，不象直流电消融那样仅用于消融His束,射频消融基理,只有组织温度超过48才能造成心肌组织的不可逆损伤 当温度超过95会引起血液凝固 造成局部组织损伤而又不引起血液凝固的温度窗（Working Lesion Zone）介于48-90,射频消融引起的细胞损伤,热损伤 （Thermally mediated）细胞骨架是维持细胞形态和稳定性所必需的细胞器当细胞暴露于高于50的环境中，细胞骨架的完整性就会受到破坏，细胞破碎，导致细胞死亡,射频能量产生原理,大头电极 (4mm)高电流密度 (27mm2)无关电极/背部电极低电流密度 ( about 160 cm2)组织电阻 100-150 ohms射频发生器,RFA治疗的基理,射频消融治疗中的热转换器,耐热 电极头端的组织 大约1mm 热量的传导 深部损伤大于表面的1mm 热量的对流 导管顶端和组织周围的血管和血液的降温作用,J. J. Langberg, Energy Sources for Catheter Ablation,热量的传导,射频电流能量的延迟效应,当射频电流停止发放后，大头电极的温度迅速下降，而组织温度由于传导的作用继续上升射频消融治疗会引起各种心脏传导阻滞或引起新的传导路径射频消融治疗后延迟效应会持续数小时至1个月,延迟效应的机制,组织的炎性反应可以完全恢复也会引起组织纤维化,导管技术,Response / Supreme Fixed Curve Diagnostic Catheters,Livewire TCAblation Catheters,Introducers,Livewire Steerable Diagnostic Catheters,Specialty Catheters /Supreme Spiral SC,Swartz Guiding Introducers,Angio-Seal STS+Vascular Cloure Device,消融导管技术,大头远端电极 4mm和5mm的电极头,穿刺路径,下位途径（Inferior Approach）股静脉-下腔静脉上位途径（Superior Approach）锁骨下静脉, 颈静脉-上腔静脉 逆行途径（Retrograde）经主动脉逆行至左心经房间隔途径（Transseptal）经右房由房间隔进入左心,导管鞘（长支撑鞘）,支撑导管在特定的解剖位置用于系统精确的标测 更好的控制导管消融时稳定导管降低射频消融术的损伤缩短手术时间减少X线曝光时间,三尖瓣,二尖瓣,RAO View,靶向治疗心律失常,靶向心律失常（Target Arrhythmias）,室上速:AVRT 房室折返性心动过速WPW - Wolff-Parkinson-White syndrome, 显性旁路 隐匿性旁路AVNRT -房室结折返性心动过速 AT 房速, ISNT 不适当窦速Flutters（房扑）典型-峡部依赖性不典型- upper loop, 疤痕, 左房, 房内Atrial Fibrillation（房颤）阵发性或持续性-消融局灶或起源永久性 (消融和起搏治疗),室上性心律失常,大多数常见的室上性心律失常消融成功率超过90% 而复发率低于 5%.,/presenter.jhtml?identifier=4682,旁路的消融,双径的消融,房扑的消融,间隔部的消融,峡部的消融,房颤的肺静脉消融,经房间隔到达肺静脉,环状标测导管,线性消融导管,房颤的消融,射频消融的并发症,心脏并发症传导阻滞心包填塞心脏穿孔瓣膜损伤冠状动脉损伤,射频消融的并发症,血管并发症出血动静脉漏假性动脉瘤血肿血栓栓塞（动脉栓塞）肺栓塞,射频消融术治疗心律失常 患者的护理,术前护理 术中护理 术后护理,一、术前护理,1、心理护理 2、术前准备 完善各项检查 停用抗心律失常药物5个半衰期以 术前1天作青霉素皮试、碘过敏试验，常 规 备皮：双侧腹股沟、颈部、锁骨下。 练习床上大小便 术中药物及器材的准备,二 术中护理,协助患者平卧于x线手术台上 左侧肢体建立静脉通道 连接各种仪器 密切配合医生手术操作 多巡视，勤观察 协助患者及时排尿,三 术后护理,术后卧床、术侧肢体制动 给予心电血压监测 遵医嘱给予抗生素、抗凝药 加强巡视,经常检查局部伤口出血情况及 足被动脉搏动情况 尿潴留,健康教育及出院指导,饮食指导 生活规律，劳逸