杨烈--结直肠癌的规范化治疗病案讨论及分析-2015

华西医院.胃肠外科杨 烈 副教授,结直肠癌的规范化诊治 -病案讨论及分析,课堂内容提纲,理论知识概述病案讨论、分析 给出病案，分组讨论，各组1-2名代表回答，分析典型病案举例总结扩展学习资源介绍,理论知识概述：,1. 结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2. 结直肠癌的术前评估手段及TNM分期； 3. 结直肠癌的规范化治疗原则： 不同分期结直肠癌的治疗原则； 有远处转移和无远处转移患者的治疗原则； 什么是新辅助治疗(neoadjuvant therapy)；4. 结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围： 左/右半结肠切除术； 直肠癌低位/超低位前切除术 经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5. 结直肠癌术后随访： 随访时机、检查手段 如何判断有无复发转移 复发、转移癌治疗原则,第7版结直肠癌TNM分期系统,理论知识概述：,1. 结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2. 结直肠癌的术前评估手段及TNM分期； 3. 结直肠癌的规范化治疗原则： 不同分期结肠癌、直肠癌的治疗原则； 有远处转移和无远处转移患者的治疗原则； 什么是新辅助治疗(neoadjuvant therapy)；4. 结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围： 左/右半结肠切除术； 直肠癌低位/超低位前切除术 经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5. 结直肠癌术后随访： 随访时机、检查手段 如何判断有无复发转移 复发、转移癌治疗原则,无远处转移的结肠癌（Colon cancer without metastasis）,同时性远处转移的结肠癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）,同时性远处转移的结肠癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）,无远处转移的直肠癌（Rectal cancer without metastasis）,I期：,无远处转移的直肠癌（Rectal cancer without metastasis）,II、III期：,化疗,同时性远处转移的直肠癌（Rectal cancer with synchronous metastasis ）,理论知识概述：,1. 结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2. 结直肠癌的术前评估手段及TNM分期； 3. 结直肠癌的规范化治疗原则： 不同分期结直肠癌的治疗原则； 有远处转移和无远处转移患者的治疗原则； 什么是新辅助治疗(neoadjuvant therapy)；4. 结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围： 左/右半结肠切除术； 直肠癌低位/超低位前切除术 经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5. 结直肠癌术后随访： 随访时机、检查手段 如何判断有无复发转移 复发、转移癌治疗原则,结直肠癌手术原则（Principles of surgery for colorectal cancer）,1、于血管根部清扫区域淋巴结；2、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检；3、直肠癌手术应遵循TME原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-5cm，低位直肠癌(距肛缘5-7cm)远侧肠壁切除1-2cm、且术中冰冻病检切缘阴性； 仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧方清扫； 足量的新辅助放化疗（5 周）后，应在5-1012周内手术；4、淋巴结的检获数应12个，以确保N分期的准确性；5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用： a.术者有足够腹腔手术经验；b.无严重的粘连；c.非局部进展期癌； d.无癌性梗阻或穿孔；e.小病灶应术前标记; f.应作全腹腔探查；6、对于HNPCC患者应考虑行： 结肠次全切除术，或全结直肠切除、回肠Pouch-肛管吻合（IPAA）！,理论知识概述：,1. 结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2. 结直肠癌的术前评估手段及TNM分期； 3. 结直肠癌的规范化治疗原则： 不同分期结直肠癌的治疗原则； 有远处转移和无远处转移患者的治疗原则； 什么是新辅助治疗(neoadjuvant therapy)；4. 结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围： 左/右半结肠切除术； 直肠癌低位/超低位前切除术 经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5. 结直肠癌的术后随访： 随访时机、检查手段 如何判断有无复发转移 复发、转移癌治疗原则,术后随访（Postoperative surveillance）,1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次； 对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查手段。,对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，若阴性，可考虑PET-CT或每3个月复查CT，不应作盲目剖腹探查。,病案讨论、分析,病案1：男性患者，65岁，以大便带血、次数增多3月为主诉来胃肠外科门诊就诊问题： 1、你作为门诊医生，还应该询问哪些病史、症状？作什么体格检查？ 2、该患者可能的诊断？需与哪些疾病鉴别？ 3、需要做什么进一步检查？ 请讨论5分钟，随机抽3-5个组回答,该患者结肠镜示：直肠距肛门7cm见一个结节状新生物，累及肠腔半周，质脆，其余结肠未见异常。病理检查：直肠腺癌。 全腹部CT提示：直肠距肛门7cm处肠壁结节状增厚，累及肌层，周围未见肿大淋巴结，肝脾均未见异常。 问题： 1、该患者还需要做什么术前检查？ 2、直肠癌的术前TNM分期？ 3、如何治疗？（手术？肠镜？化疗？放疗？） 请讨论5分钟，随机抽3-5组回答,病案讨论、分析,若该患者全腹部CT提示：直肠距肛门7cm处肠壁结节状增厚，累及前列腺，周围未见肿大淋巴结，其余未见异常。 胸部CT：未见异常。 问题： 1、该患者直肠癌的术前TNM分期？ 2、如何治疗？ 请讨论5分钟，随机抽3-5组回答,病案讨论、分析,若该患者全腹部CT提示：直肠距肛门7cm处肠壁结节状增厚，累及肌层，周围未见肿大淋巴结，肝右叶见一1.5cm低密度影，增强扫描呈周边强化的“牛眼征”。 或：肝脏多发低密度影，增强扫描呈周边强化的“牛眼征”。胸部CT未见异常。 问题： 1、肝脏增强CT报告“牛眼征”-提示什么病灶？ 2、两种CT情况下如何治疗？（手术？化疗？放疗？手术方式？） 请讨论5分钟，随机抽3-5组回答,病案讨论、分析,牛眼,病案讨论、分析,病案2：女性患者，45岁，肠镜提示：升结肠近肝曲部见一环形溃疡性新生物，病检：腺癌。CEA: 25.0ng/ml。腹部CT: 升结肠近肝曲部肠壁环形增厚，后方肾前筋膜可疑受累，肝脏等脏器未见明显异常。 胸部CT: 未见明显异常。问题： 该患者的治疗方案？ 请各组同学举手回答,典型病案举例,女性患者，64岁0月，因“便血、大便次数增多半年余，加重4月”入院。病史： 入院前6+月，患者无明显诱因出现大便次数增多，平均4-5次/日，伴大便不成形，大便表面附着少量暗红色血液，里急后重，无发烧、咳嗽、感冒。4天前上述症状加重，遂于成都市航天医院就诊，诊断为“直肠癌”。患者自患病以来，精神、食欲、睡眠可，大便如上述，小便正常，体重未见明显变化。既往史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，有颈部可见一手术瘢痕，患者自述为“脓疮引流”。查体：T：36.8oC，P：65次/分，R：20次/分，BP：126/84mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及肿大。直肠指检：距肛6cm可扪及一不规则隆起，光滑，活动度可，退出指套见暗红色血迹。辅助检查：结肠镜示“距肛6cm可见一环状新生物，色红，表面溃疡，组织质脆易出血，管腔狭窄肠镜不能通过”，病理示“腺癌”。 CT提示：直肠上段壁增厚，肝右后叶见一个2.0cm环状强化低密度影（牛眼征）。综上初步诊断：直肠腺癌 肝脏占位（转移癌？）,典型病案举例,术前分期-cT2NxM1, IV期,典型病案举例,FOLFOX6方案化疗2月后，病灶明显缩小,典型病案举例（10分钟）,遂行手术，术中顺利切除原发病灶。但探查肝脏未扪及包块，术中彩超未发现肝脏占位，故未处理肝脏病灶！,手术后3月，再次长大,典型病案举例（10分钟）,再次手术，切除病灶,典型病案举例（10分钟）,West China Hospital of S.C.U.,多学科协作(MDT) 、个体化、合理化 术前： 早期病变手术切除 局部较晚新辅助治疗手术切除 远处转移MDT讨论制定方案 术后： 早期病变定期随访 局部较晚、远处转移辅助治疗,恶性肿瘤的规范化治疗原则,根据肿瘤的病理类型、分期及全身情况制定综合治疗方案-,总结,学习资源：,National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: （1）、登陆主页(/）,学习资源：,National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: (2）、点击NCCN Guidelines,学习资源：,National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: (3)、点击NCCN Guidelines for Treatment of Cancer by Site,学习资源：,American Cancer Society (ACS) （1）、登陆主页(/),学习资源：,American Cancer Society (ACS) （2）、点击Learn About Cancer,学习资源：,American Cancer Society (ACS) （3）、点击Colon/Rectum Cancer,学习资源：,American Cancer Society (ACS) （4）、点击相关知识：,学习资源