AKI病例汇报

AKI病例汇报,肾脏病科毕会,病史摘要,孟某，男，52岁，2011年8月15日因“间断上腹部疼痛伴发热3天”收住我院肝胆外科。既往高血压病史10余年，否认冠心病、糖尿病病史，否认特殊药物服用史。否认外伤手术、输血史。查体：Bp140/100mmHg，T37.2，全身皮肤黄染，心肺（-），右上腹压痛，无反跳痛，Murphy（-），肾区无叩痛，双下肢水肿（+）。外院2011.8.15腹部彩超：胆囊结石，胆囊腺肌症；血常规：白细胞22.35109/L，N 89.4%。,病史摘要,入院诊断：1.梗阻性黄疸 2.急性胆管炎？3.胆囊结石 4.高血压病 5.双下肢浮肿待查入院后予亚胺培南、奥硝唑抗感染，多烯磷脂胆碱保肝，奥美拉唑抑酸，及对症退热等处理，并完善相关检查。,化验检查,2011.8.15 血常规：WBC17.99109/L，N 81.6%，L11%，RBC 4.381012/L，Hb 133g/L，plt 151109/L； 生化全项：钙2.21mmol/L，磷0.51mmol/L，尿素 22.4 mmol/L，肌酐 500umol/L，尿酸586 umol/L，血糖5.57mmol/L，TBIL 102.7mmol/L ，DBIL 38. 5mmol/L，IBIL 64.2mmol/L，GGT 190U/L，ALP 101u/l，ALT 37 U/L，AST358U/L，ADA 25U/L，LDH 1222 U/L，HBDH 915 U/L，CK 287 U/L，CKMB 19 U/L，TC 5.27mmol/L，TG 1.99mmol/L，K4.53mmol/L，Na 134.7mmol/L，CL 100.9mmol/L；尿常规：潜血3+，尿胆原 弱阳性，蛋白1+，尿微量白蛋白0.15g/L，尿比重1.015，白细胞，红细胞离心镜检 2-3个/HPF，白细胞离心镜检 3-4个/HPF；血凝检查：FIB 4.95g/L，D-二聚体 20mg/L；血淀粉酶：（-）；,化验检查,2011.8.16 复查肾功能：尿素 31.34mmol/L，肌酐 722.7umol/L，CO2CP 18mmol/L；血气分析、电解质：PH 7.387，pCO2 25mmHg，pO2 120mmHg，HCO3.act 14.7mmol/L， HCO3.std 17.5mmol/L，ctCO2 34.7mmol/L，BE(B) -8.6mmol/L，sO2 97.6%，K 4.0mmol/L，Na 135mmol/L，CL 103mmol/L；肝炎全项、病毒筛查（-）；腹部彩超：胆囊结石，肝囊肿；泌尿系彩超：双肾大小、形态、回声、血流未见明显异常，慢性前列腺炎;上腹部MRI：肝内外胆管、主胰管未见明显异常，胆囊炎并多发结石，肝左叶囊肿。,病史摘要,2011.8.16考虑“急性肾损伤”转入我科继续诊治。经详细询问病史，患者既往高血压病史10余年，否认糖尿病、慢性肾病、多囊肾、过敏性紫癜、风湿免疫系统疾病等病史，否认特殊药物服用史，否认家族遗传病史。患者及家属自述近年常规体检未发现肝肾功能异常，最近一次体检是2011.7.28。,病史摘要,3天前与家人在外聚餐，进食“毛血旺”等食物后，出现上腹部不适、恶心，呕吐胃内容物一次，随后出现发热、上腹部疼痛，T最高38.6，自服2片退热药及8片去痛片处理后，患者仍间断腹痛、发热，并出现咳嗽、咳少量白痰、皮肤黄染、双下肢水肿、尿量明显减少（200ml/d），就诊于外院，考虑不除外“急性胆管炎”，为进一步诊治来我院就诊。,体格检查,转科后查体：Bp130/90mmHg，T36.8，皮肤巩膜轻度黄染，未见明显皮肤瘀点瘀斑及出血点，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心界不大，心率106次/分，心音可，心律齐，无杂音，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy（-），肾区无叩痛，双下肢水肿（+）。,该病人的病例特点,中年男性，既往高血压病史10余年，余无系统病史、特殊药物服用史临床表现：特殊食物进食史，间断腹痛、恶心、呕吐、发热、皮肤黄染、双下肢水肿、急性少尿至无尿。阳性体征：皮肤巩膜轻度黄染，心率106次/分，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy（-），肾区无叩痛，双下肢水肿（+）化验检查：感染血像，肝肾功能进行性升高，尿潜血、尿蛋白阳性，代谢性酸中毒，双肾彩超未见明显异常，胆囊炎并多发结石,初步诊断,1.急性肾损伤2.急性肝功能不全 3.发热待查：胆囊炎？肺炎？4.高血压病3级（极高危组） 5.冠心病? 窦性心动过速 6.胆囊炎、胆囊结石,急性肾小管坏死,AKI,急性过敏性小管间质性肾炎,急进性肾小球肾炎,鉴别诊断,诊治经过,予紧急血液透析治疗亚胺培南抗感染（0.25g Bid）多烯磷脂胆碱保肝波依定/拜新同、氯沙坦降压前列地尔改善肾灌注扩冠、化痰、纠正贫血等防治并发症等处理并进一步完善相关检查化验，积极准备肾脏活检。,胸CT （2011.8.19） ：双侧胸腔积液,化验检查,化验检查,心脏彩超（2011.8.16）：静息状态下室壁运动未见明显异常，二尖瓣少量反流，左室假腱索。血管超声（2011.8.16）：双下肢深静脉未见血栓形成。肾脏ECT （2011.8.19）：双侧肾小球滤过率显著减低，双肾功能中重度受损，右侧为著，双肾血流灌注减低且延缓；腹部彩超（2011.8.23）：胆囊多发结石，肝囊肿，腹腔积液，双侧胸腔积液；泌尿系彩超（2011.8.23）：双肾实质回声增强，阻力指数增高，慢性前列腺炎； 泌尿系彩超（2011.8.26）：双肾阻力指数增高。,化验检查,血常规,化验检查,生化,Ccr 2ml/min,化验检查,血凝检查（2011.8.17）：FIB 6.08g/L，D-二聚体 2.09mg/L；肿瘤标志物（2011.8.19）：铁蛋白2000，余项（-）；免疫全项（2011.8.19）：IgG 3.58g/L，IgA 0.40g/L ，IgM 0.16g/L ，CRP 35.5mg/L， IgE 、C3 、C4 、 RF、ASO、ANA（-）；ANA谱、ANCA、Anti-PR3、MPO、抗肾小球基底膜抗体（2011.8.19）：均未见明显异常尿蛋白电泳（2011.8.19）：白蛋白 93.7%，球蛋白 8.3%；,化验检查,外周血培养（2011.8.19）：未见细菌生长；便常规+菌群分布（2011.8.19）：大致正常；24小时尿液检查（2011.8.20）：24小时尿量0.54L，24小时尿肌酐2716.2umol，Ccr 2.3ml/min，24小时尿微量白蛋白110.106mg，24小时尿蛋白0.23g；尿常规（2011.8.25）：潜血1+，尿胆原 1+，蛋白1+，尿微量白蛋白0.15g/L，白细胞-，红细胞离心镜检6-8个/HPF，白细胞离心镜检 1-3个/HPF；,诊治经过,2011.8.25行B超引导下肾脏穿刺活检术进一步明确急性肾损伤病因、病理及制定诊治方案、评价预后。等待病理结果回报,诊治经过,经上述治疗10天后，患者腹痛、纳差、皮肤黄染、双下肢浮肿等临床症状基本改善，胆红素及肝酶指标基本恢复正常，但仍间断出现中低热（T波动于37.2-38，8月26日T最高达38.7），咳嗽，咳痰，肾功能改善不明显，尿量恢复差（约500ml/日）。2011.8.26 1,3-D葡聚、结核抗体：（-）；2011.8.22 胸CT：双肺下叶渗出性病变，左侧胸腔积液,诊治经过,感染免疫科会诊后，考虑不除外原发性小血管炎，建议停抗生素，复查血培养，完善骨穿、血涂片、网织红细胞、出血热抗体等检查，可试用激素治疗。经家属同意后，8.26-8.31静脉使用甲强龙(40mg qd)治疗。结合患者低热、咳嗽、咳痰、血常规、TB-Ab及胸CT考虑“肺感染”，8.26停亚胺培南改口服拜复乐抗感染（400mg Qd），同时做痰培养（8.30痰培养提示肺炎克雷伯菌）。患者体温逐渐恢复至正常水平，胸腹腔积液、肝肾功能逐渐改善，尿量恢复至1500-2000ml/日。,化验检查,血常规,化验检查,生化,Ccr 12ml/min,胸片（2011.8.26） ：双侧胸腔积液,化验检查,化验检查,2011.8.27 ESR：69mm/h；过敏原（吸入、食物）：鳕鱼、鲤鱼、鲶鱼过敏；2011.8.28 复查ANA谱（-）；2011.8.30 便培养未见细菌生长；2011.8.30 痰培养：肺炎克雷伯菌，对氨曲南、青霉素、头孢菌素、喹诺酮类、亚胺培南等均敏感；2011.9.1 外周血培养未见细菌生长；,化验检查,2011.9.1 肾穿病理结果回报,急性肾小管坏死,北京大学人民医院肾脏病理图文分析,肾穿刺组织可见3个肾小球。肾小球无明显病变。肾小管上皮细胞多灶状及片状刷毛缘脱落、管腔扩张，部分崩解、脱落堵塞肾小管，部分再生。肾间质水肿。小动脉管壁增厚。免疫荧光：可见2个肾小球，IgA（-），IgG（-），IgM（-），C1q（-），C3（-），FRA（）。符合：急性肾小管坏死。,北京大学人民医院肾脏病理图文分析,放大倍数：中倍 染色：PASM,光镜检查附图:,北京大学第三医院病理科肾活检电镜报告,EM：肾小球上皮细胞足突融合，未见电子致密物。肾小管上皮细胞微绒毛脱落，部分崩解。肾间质水肿。符合：急性肾小管损伤。（2011.9.9）,诊治经过,患者体温降至正常范围、临床症状改善，8.30停用拜复乐，2011.9.1停用激素，继续规律血液透析、降压、改善肾灌注、纠正贫血、调节血钙等治疗。,化验检查,血常规,化验检查,肾功能、电解质,Ccr 36ml/min,化验检查,2011.9.15 24小时尿量1.7L，24小时尿肌酐6596.7umol，24小时尿微量白蛋白 22.09mg，24小时尿蛋白0.09g；2011.9.16 尿常规：潜血-，尿胆原 弱阳性，蛋白-，尿微量白蛋白-，尿比重 1.015，白细胞-，白细胞离心镜检 0-1个/HPF.,诊治经过,患者无明显不适，一般状况基本恢复，血压控制平稳，腹腔积液、双侧胸腔积液吸收，尿量恢复至2000ml/日。复查泌尿系彩超：双肾大小、形态、回声、血流未见明显异常，9.16停止血液透析治疗，继续药物治疗，并于9.23出院。,门诊随访,2011.10.13血常规：WBC10.57109/L，N 67.1%，L27.2%，RBC 4.311012/L，Hb 124g/L，plt 310109/L； 生化全项：钙2.52mmol/L，磷0.83mmol/L，尿素 5.5mmol/L，肌酐 136umol/L，尿酸522umol/L，TC 4.42mmol/L，TG 1.93mmol/L，K 4.69mmol/L，Na 143.7mmol/L，CL 108.4mmol/L；肾脏ECT ：双侧肾