重症患者的镇痛镇静

,重症患者的镇痛镇静 绍兴市中医院ICU 潘 利 平,病例： 患者张*，性别：男，年龄：47岁，因“车祸致意识不清5小时”于2016-06-06收住ICU。曾在急诊科呕吐较多暗红色血性胃内容物。,入院查体：P：136次/分 R：25次/分 BP：99/66mmHg SPO2：99%（SaO2：41%） 昏睡状态，双眼眶肿胀明显，结膜下出血，左侧瞳孔直径3mm，光反灵敏，右侧眼睛肿胀明显，瞳孔未查及，气管居中，右胸壁塌陷伴反常呼吸，心率136次/分，律齐，右肺呼吸音偏低，腹软，骨盆挤压试验阴性，四肢无畸形。,诊断： 1.颅脑损伤：硬膜下血肿；右侧额叶轻度 脑挫裂伤；面部多处骨折。2.两侧多根多处肋骨骨折伴右侧反常呼吸。3.右侧血胸。4.应激性胃粘膜病。 5.分布性休克6.代谢性酸中毒。,治疗：1.气管插管机械通气2.镇痛镇静3.右侧胸腔闭式引流4.脱水、质子泵抑制剂、预防感染等,镇痛： 舒芬太尼 12ug/h 目标：BPS 3-4分 实际 3-8分镇静： 咪达唑仑 3mg/h 目标 RASS -1-0分 实际 0-3分,间断不满意的镇痛镇静带来的后果意外拔管（住院第三天发生）,由于连痂胸正压通气内固定至少需要二周，必须加大镇痛镇静力度维持良好的治疗环境。 舒芬太尼最大达 40ug/h 咪达唑仑最大达 9.6mg/h,BPS 3-6分RASS 0-2分仍不够理想再加用丙泊酚60mg/h镇痛镇静才基本达标,入院后氧合持续恶化，氧合指数最低100mmHg 左右，属重度ARDS，经实施反复肺复张、高PEEP、小潮气量充许性高碳酸血症的肺保护通气策略后渐渐好转。,有创机械通气二周后于21日顺利脱机拔管，序贯予无创机械通气八小时，患者呼吸平稳，氧合指数250mmHg左右，23日顺利转出ICU。经随访恢复良好。,机械通气镇痛镇静,脱机拔管,转胸外科,确保病人安全舒适 是ICU工作的基本要求,镇痛镇静治疗是 ICU治疗的重要组成部分 (B级),ICU病人镇痛镇静治疗指南 （2006）,镇静治疗目的,提高患者的舒适性 保证医疗的安全性 确保监测治疗措施的有效性 减低医护人员的工作强度,镇静的并发症,意识丧失呼吸抑制撤机困难麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制深静脉血栓形成,理想镇静药物的特点：,起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；价格低廉等。,Midazolam,特点：起效快，持续时间相对短，清醒相对较快，催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用不足：呼吸循环抑制、药物蓄积作用反常的精神作用躁动、谵妄,Dexmedetomidine,特点：起效快，持续时间最短，清醒最快无呼吸抑制，抗谵妄不足：对循环影响更大，心率、血压下降明显,特点：起效快，作用时间短，苏醒较快，持续输注镇静深度容易调控。,不良反应：注射部位疼痛、丙泊酚输注综合征（代 谢性酸中毒、高甘三酯血症、脂肪肝和肌肉损伤、难治性尽力衰竭，甚至死亡）,propofol,现有的镇静