以患者安全为目标的护理安全管理思考与实践

,以患者安全为目标的护理安全管理思考与实践,事件,2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件.2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，检出感染丙肝病毒99人。血型不匹配：在医院将婴儿抱错。,护理安全的认识,安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡,护理安全的内涵,包含两层含义:一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害（身体安全）;二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷（法律安全）。,护理不良事件,:是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,患者安全国内外现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。,患者安全国内外现状,国际（美国调查数据：住院病人发生医疗错误率在2.9-3.7%，受到医疗伤害占3.5%，其中有8.8-13.6%的医疗错误事件导致病人死亡，美国死于医疗事故患者4.4万-9.8万人年，居十大死因第8位 ）国内的医疗不良事件（中国不良事件163-155万例年；与护理有关件中有68%是可以预防的） 医疗差错调查：在差错比例中，医生占38%；护士占38%；药剂师占11%，在其他差错中，2%源于护士,一病人迁床后医嘱单上没改，没对名字将药发错。液体瓶装开水取暖误当液体输入抽血出错实习生出错病人误将灭蚊片吞下抗菌素没作皮试直接输入-,身边的事件,护理不良事件的危害,增加病人费用 增加病人痛苦 影响医院效率 影响医院信誉,2005年1月卫生部下发医院管理评价指南，持续深入开展的医院管理年活动，首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。,政策,1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2、提高用药安全。3、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确 执行医嘱.4、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。5、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。6、建立临床实验室危急值报告制度。7、防范与减少患者跌倒事件发生。8、防范与减少患者压疮发生。9、主动报告医疗安全（不良）事件。10、鼓励患者参与医疗安全。,患者安全10大安全目标,护士条例,为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人民群众健康，护士条例于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。,发生护理不良事件的类别,给药浓度不正确给药剂量不正确给药方法不正确给药时间不正确给药对象不正确使用药名不正确,临床常见用药错误,护士用药安全,Add Your Title,Add Your Title,执行医嘱时的错误,不能识别错误医嘱用法错误。如医嘱开维生素B1 静滴；氯化钾静推；非那根静推等；浓度错误。0.9%NS100ml+阿奇霉素0.5g静滴；5%GS 250ml+10%KCL 15ml等；,一般药物知识欠缺，用药前应阅读药物说明书,医嘱处理环节,护士用药安全,Add Your Title,Add Your Title,查对不到位药名“相似性。如头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦；头孢替唑与头孢替胺；血栓通与血塞通等。“外形”相似。摆药环节，以“貌”取药。“相邻性”隐患。如床号相邻：摆药40床与+40床摆药相邻，在挪药环节发生错误；药品存放相邻的隐患：将0.9%NS与10%NaCL放在相邻药盒,药品使用过程中的错误,药物准备环节,护士用药安全,Add Your Title,Add Your Title,违反配伍禁忌。如维生素c与维生素k1；喹诺酮类药与电解质溶液有配伍禁忌等。使用不恰当的溶酶。如泮托拉唑、青霉素用葡萄糖溶解（有专用溶媒的药最好用专用溶媒溶解）。 配置药物时间过早。配置好的药物长时间放置后输入病人体内，容易造成污染，降低药物疗效。,药品使用过程中的错误,药物配制环节,用药监测环节,用药观察不到位输液渗漏。如输液部位肿胀，疼痛。管道脱落。如微泵延长管脱落，留置针连接处针管脱落，至药液浪费或疗效不佳。不良反应。如恶心、呕吐、腰痛、血尿、听力异常等。静脉滴注速度不合理。如甘露醇、抗生素类、心脑血管类药物。如发生脑疝、急性左心衰等严重不良后果。,护士用药安全,用药宣教环节,用药告知不到位双硫仑样反应。如使用头孢类抗生素、甲硝唑等药物应禁饮酒。体位性低血压。如扩血管药。药物性损害。耳毒性、肾毒性、肝损害等患者自行调节滴数。,护士用药安全,药品存放环节,药品混装：各科室库存药品种类多、规格杂。标识模糊：无法查对效期。如胃复安等。备用口服药：无原包装，无法核对效期。如APC、可待因、舒乐安定等。储存不当：如需冷藏、避光保存等。,护士用药安全,护士操作不当,试敏操作：配制浓度、安全宣教、结果判断、结果阳性的后续处理 输液操作：输液部位、药物性质、患者病情、输液巡视、输液滴数 拔针操作：拔针前查对、拔针前评估、拔针后宣教 监测血糖：血糖仪的定期维护、试纸的效期、试纸编号 病情观察：测量时间与频次、测量的准确性、异常情况的报告与处理 抢救配合：穿刺技术、心肺复苏体位、用药方法、呼吸气囊操作 护理记录：客观、真实、及时、准确、完整，避免前后矛盾 标本采集：漏采（口头医嘱）、错采（试管错误、病人错误）、采血 部位、采血量不达标、标本溶血或凝血等,管道护理： 连接错误：连接错误（胸腔闭式引流长短管接错，至无效引流） 固定欠妥：胃管逐渐滑出、气管插管过深导致单侧肺通气 管道堵塞：引流不畅 意外拔管：防范约束不到位特殊检查： 告知不到位：增强CT、MRI、气管镜、肠镜、胃镜、钡餐、介入治疗等 检查的时间、检查地点、注意事项 准备不充分：病人、药物、静脉置管 交接不到位：与护士、支助中心、医技科室等,护士操作不当,护理操作不当防范措施,人员因素：加强理论知识及操作培训（如静脉输液安全相关知识） 加强法律知识学习（侵权责任法、护士条例） 组织学习标本采集、护理文书书写等知识设备因素：定期进行各项仪器的校对及维护工作（血糖仪、微泵、滴泵）环境因素：尽量不在病人家属的直视下进行抢救工作患者因素：履行各项告知并签字（侵入性操作告知、皮试告知、意外风 险评估告知）管理因素：合理排班，新老搭配，保障任何时段无单人值班现象 定期组织进行安全预案的应急演练 加强对重点人群、重点时段、重点对象的鉴督 。,护士安全行为准则,护士安全行为准则,“十不查对、十不执行”,护士安全行为准则,护理人员上岗“十时、十防止”,多人值班时,防止相互依赖,工作清闲时,防止大意散漫,临床带教时,防止放任自流,人员变更时,防止情绪波动,工作繁忙时,防止草率慌乱,护士安全行为准则,护士安全行为准则,各项查对时,防止主观臆断,行交接班时,防止工作脱节,单独值班时,防止精神倦怠,假日值班时,防止思想涣散,业务生疏时,防止随意蛮干,护士安全行为准则,护士安全行为准则,护士交接班“十不交、十不接”,护士安全行为准则,培养团队协作精神 倡导在工作中： 相互提醒 相互监督 相互弥补,护理安全的自我保护,护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。,高度的责任意识,不认真交接班,不执行查对制度,而打错针,发错药,发生褥疮等这些都是极不应该发生的责任错误。,护理安全的自我保护,遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程,随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规的学习和训练，还要在实践中，勤奋学习，不断提高和更新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。,护理安全的自我保护,不断学习拥有扎实的护理专业知识,临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。,护理安全的自我保护,写好临床护理记录,护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题，及时请教、汇报、不擅自盲目处理。,护理安全的自我保护,掌握原则,一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。,护理安全的自我保护,忠诚老实、实事求是,严格遵守科学的方法，保持科学的工作作风,不接受病人或家属的无理要求,不受病人或家属的封建迷信干扰。,护理安全的自我保护,科学的工作态度,总结,突破思维定势细节决定安全缺乏思考能力惰性造成后果凭感觉做事情,案例分析： 天堂与地狱,发生在身边的事,某医院老年病科护士护送一位患有骨关节病且视力较差的老年病人到放射科行胸片检查。该老年病人执意自己行走，不要拐杖，也不需要任何人搀扶，当走到病区大厅时，因维修工人正在施工，将一把梯子靠在了右侧拐角处的墙上。当时护士刚好走在病人的右侧后面，没有注意周围的环境。病人在转弯时被梯子绊倒并摔断了腕骨。作为医院应为病人提供一个安全的治疗环境，作为护送的护士，考虑到该病人视力差同时患有很可能会跌倒的骨关节病，即使病人担保自己不用扶或不用拐杖也能走，护士作为护送人、作为病人观察周围环境的“眼睛”，仍应及早在适当的位置防止病人跌倒。所以该名护士对病人的摔伤负有直接责任。,发生在身边的事,病人，女，76岁，咳嗽、别气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。家在病人右臂肘上3厘米扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲有事，中途离去，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行输液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等。乙认为疼痛是药物刺激静脉所致，并且因为病情的原因，将卖点滴的速度不宜过快。经过6小时，输完了500ml液体，有护士丙取下针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。,发生在身边的事,静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而作热敷时，家属才发现止血带未松解，于是立即解下并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4小时，护士乙发现病人右前臂侧有2cm2cm水疱两个，误以为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理，又过了6小时，右前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才向医生报告，经会诊决定转上级医。转院第三天因严重缺血坏死，行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好，但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾衰竭，于术后1周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定结论为一级医疗责任事故。,发生在身边的事,某病人输液10分钟后，出现发热。病人家属发现输液袋内有絮状物。护士立即更换液体，医生对病人进行对症处理。病人发热得以控制。家属要求医院赔偿并对此事件带来的任何将来的后果负责。医院与病人协商，免去药费并赔偿3000元。,发生在身边的事,某孕妇因妊娠高血压综合征而住进医院。入院1周后病人出现恶心、头晕。医嘱：氯丙嗪1号2毫升肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。玩8时左右，病人症状仍未缓解。再次用氯丙嗪1号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾3次巡视病人，均以为病人正常入睡，并未走近床边挺呼吸测脉搏。次晨该护士去病房发药时才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳呼吸全无。,发生在身边的事,患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。,发生在身边的事,一名护士为一位69