小儿区域阻滞

小儿区域阻滞,朱智瑞,解剖,骶管阻滞,骶管阻滞是骶裂孔穿刺，注入局麻药于骶管腔内以阻滞骶神经，它是硬膜外阻滞的一种方法。,马 尾,骶管穿刺术,适应症： 适用于下肢、腰部、会阴部、下腹部的手术，也用于婴幼儿低胸位节段的手术。,适应症和禁忌症：,禁忌症 穿刺部位感染、骶部畸形者、凝血异常和潜毛窦、脊膜膨出、脑膜炎。,定位,髂后上嵴联线处在第2骶椎平面，是硬膜外囊的终止部位，骶管穿刺如越过此联线，即有误入蛛网膜下隙发生全脊麻的危险,3）穿刺成功的标志抽吸无脑脊液注射生理盐水和空气均无阻力、无皮肤隆起4）注药注入试验剂量观察5分钟后无蛛网膜下腔阻滞现象分次注入其余药液,穿刺与注药：,常用局部麻醉药的浓度,穿刺成功的要点:,进针方向:针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管的后璧受阻针与皮肤角度过大，针尖常可触及骶管前璧穿刺过程中如遇到骨质，不宜用暴力，应退针少许，调整针体倾斜度后再进针,穿刺注意事项：,骶管有丰富的静脉丛，除容易穿刺损伤出血之外，对局麻药的吸收也较快，故较易引起轻至重度的局麻药毒性反应。此外，抽吸有较多回血时，应放弃骶管阻滞，改用腰部硬膜外阻滞。 由于硬膜囊下端终止于S2水平，S2的骨质标志是髂后上极连线，故穿刺针进入深度不得超过此线，否则有刺入蛛网膜下腔的危险。,辅助用药肾上腺素,临床上将局麻药中加入肾上腺素视是否为常规？近期多数研究证实：椎管内注射单纯肾上腺素或与利多卡因、丁卡因、布比卡因等局麻药联合应用，均可不同程度导致脊椎动物脊髓、脊神经根、硬膜的血流量减少。肾上腺素虽然能增强局麻药效果并延长其作用时间，但却造成神经组织缺血，加上局麻药长时间作用于局部，故二者共同作用可能对神经毒性产生协同作用，加重神经损伤。,并发症：,并发症,全脊麻,尿潴留,局麻药中毒,局麻药中毒原因,药物剂量过量；直接注入血管内；药物注入血管丰富的部位或药物吸收过快；多种药物注射或连续注射产生蓄积效应。,毒性反应,药物总剂量：根据病人的年龄、身体状况、体重，以及麻醉的部位来决定注射位置：血浆浓度从高到低为：肋间神经阻滞，骶管阻滞，硬膜外阻滞，臂丛神经、股神经和坐骨神经阻滞。吸收率中毒阈值的改变,含肾上腺素的心电图改变,硬膜外麻醉,局麻药用量取决于手术所需感觉阻滞的平面。阻滞一个神经节段大约需0.1毫升/岁。实际上，给药1ml/kg（极量20ml）后80%以上患儿阻滞平面可到达T9至T6,臂丛（brachial plexus)：主要由C5-8+T1脊神经前支组成,上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8、T1)；,Median nerve，C58 T1, ulnar nerve ，C7,8 T1, radial nerve，C58 T1, musculocutaneous nerve ，C57,臂丛神经阻滞,上肢感觉神经支配区域,Supraclavicular n：锁骨上神经Suprascapular n：肩胛上神经Intercostobrachial n：肋间臂神经Axillary n：腋神经Radial n：桡神经Median n：正中神经Ulnar n：尺神经Musculocutaneous n：肌皮神经,臂丛：腋路臂丛空间关系,神经刺激仪引导的腋路阻滞,神经定位,Klasstad Q, et al. Anesthesiology, 2002, 96: 1315-1324.,动脉上（由浅入深）：正中、肌皮动脉下（由浅入深）：尺、桡,神经刺激仪引导的腋路阻滞,肌皮（前臂曲反射） 正中神经（曲腕反射、食指和中指 曲反射） 桡神经（手腕和/或手指伸展反射）