2016经皮肾镜下各种腔内碎石器械的应用体会

经皮肾镜下各种腔内碎石器械的应用体会,河北大学附属医院泌尿外科杨文增,经皮肾镜取石术的代表术式,经皮肾微造瘘取石术 16-20F通道，钬激光、气压弹道，液压灌注泵标准通道经皮肾镜取石术 22-24F通道，EMS超声/气压弹道清石系统大通道经皮肾镜取石术 26F以上，碎石后频繁采用取石钳,经皮肾镜取石术的地位,PNL术的前世：诞生初期受到ESWL的阻击。PNL术的今生：经验的积累、器械的进步及ESWL的局限性致PNL日如中天。PNL的明日：经尿道输尿管软镜技术的冲击，PNL是否会完成使命、退出历史舞台？,经皮肾镜生命力的源泉,高效大型结石仍多使用价格低廉有大批经验丰富的操作者,结论,经皮肾镜取石术仍然是大型结石的主流治疗模式,腔内碎石器械的变迁,超声液电气压弹道激光双导管,原理：超声发生器产生的连续超声波在超声转换器内产生机械振动能，通过超声电极传递到位于电极远端的振动探头上，使其发生纵向振动，撞击结石，产生碎石效应。探针为一中空金属管，其近端接负压泵，在碎石的同时能抽吸灌流液及碎石片。,超声碎石术,体会,优点：振动探头为中空管道，在碎石的同时，由于负压泵的抽吸作用，既可保持清晰的视野，使手术容易进行，又可将碎石片同时抽吸出体外，有较高的结石清除率；即使有热损伤，也很轻微，故此碎石术安全、简单。缺点：处理胱氨酸结石、一水草酸钙结石等高硬度结石时，碎石力相对较弱，必须要配合其他碎石器械。,原理：靠探子之间的两个微小电极间的放电产生的冲击波使结石破碎。在水中予20000V的电压，使电极间水的温度瞬间急剧上升（可达摄氏20003000度）而气化，导致水的体积急剧膨胀，放电时间为微秒单位时，水的体积膨胀速度可接近音速，这时水与气体境界周围的水被急剧的压缩而形成高压区域。而放电即将结束时，由于已没有能源供给，气化的水又急剧的收缩，此时水与气体境界周围形成负压。此种压力波在结石的入射面产生压力及拉力，导致结石破碎。,液电碎石术,体会,优点：探子柔软，可使用软镜。碎石力强大。缺点：因电极附近为高温区域，可能造成粘膜的热损伤及穿孔，故探子绝对不能贴着粘膜。结石不能立即排出，可能形成石街。另外，术中视野不是很好。,激光碎石术,原理：激光被物质的表面吸收，在极小的范围内，水的温度瞬间急剧上升而气化，导致水的体积急剧膨胀，放电时间为微秒单位时，水的体积膨胀速度可接近音速，这时水与气体境界周围的水被急剧的压缩而形成高压区域。而放电即将结束时，由于已没有能源供给，气体化的水又急剧的收缩，此时水与气体境界周围形成负压。此种压力波就是冲击波。,优点：大功率钬激光碎石力强大，对高硬度结石有优势；可用细小的窥镜。缺点：在有限的集合系统内碎石的粉尘导致术中视野不是很好，在视野不佳的情况下强行继续碎石易致误伤。而待视野清晰时再行碎石，使碎石操作出现中断，打乱手术节奏，降低效率。,体会,原理：高压气体经空气注入口进入弹道内，使弹头高速运动反复撞击金属探头的近端使金属探头产生纵向振动，靠此振动击碎结石。,气压弹道碎石术,体会,优点：探针较超声波探针细，可用较小窥镜，碎石效率较高。无热效应，不产生热损伤；在视野较模糊的情况下也可碎石且不易导致集合系统的损伤。缺点：破碎的结石片，无法像超声波碎石术那样，被抽吸出体外。,背景介绍,作为美国航天局星际探索的合作伙伴，在该领域始终保持国际领先水平。2006年在全美泌尿科年会（AUA）首次推出 。,一体化手柄、自由振子、伸缩弹簧技术,内导管：21000Hz振动，产生的作用可使碎片变成粉末伸缩弹簧：保证外导管的活动度只有2mm,泌尿外科临床应用全面的泌尿系结石解决方案,控制脚踏的使用：简单方便,大能量模式：产生单一振幅的超声小能量模式：产生周期性振幅的超声,双导管碎石系统优势,更加高效机械能量、超声能量、负压吸引同时进行大大减少碎石和排石时间，缩短手术时间较大的机械探针面积、较大的排石空间大大减少碎石和排石时间对于更加坚硬的鹿角性结石更加有效（首选）使用简单安装简单操作简单：单一手柄，产生双重碎石效果；无需设置与调节更加安全独特弹簧设计功能保证其不会损伤组织能量来源为超声能量，对组织损伤轻微可全手柄多种方式消毒，避免交叉感染,双导管碎石系统优势：碎石时间,双导管碎石系统优势：碎石效率,Kim SC, et al. In vitro assessment of a novel dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor. J Urol. 2007 Apr,我们选择什么？,我的观点,结合自己的技术特点结合已有的碎石器械，